Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: RSYCK
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek
Koordinator/pegawas : Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Direktur : Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat KELOMPOK 2: Risiko Sedang
sedang sampai tinggi
ya TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi Ya GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berturutan.

Di buat oleh IPCN

Tanggal

Informasi tambahan

Jakarta,
Pimpinan Proyek Disetujui oleh,

Ketua KPPIRS :
Izin diminta oleh: Dibuat oleh

IPCN

Pak Sande

Tanggal: Tanggal:
Surat pengantar

Perihal : Ttg ICRA Renovasi

Kepada yth PT PP

Dengan kami sampaikan ICRA Renovasi bangunan OK RSYCKS ( ICRA terlampir) . Mohon dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan yang ada

Demikian yang dapat kami sampaikan. Kami ucapkan terima kasih

Direktur utama RS YCKS

ttd

Dr Yudis