Kepada

Yth : Kepala Dinas Sosial

Kabupaten Tegal
Perihal : Permohonan Rekomendasi di –
Izin Pengangkatan Anak Slawi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :...........................(Suami)
TTL :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Desa :
Kec :
Kab : Tegal

2. N a m a :.........................(Istri)
TTL :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
Kec :
Kab :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pengangkatan Anak

(Adopsi) untuk mengasuh, merawat, serta mendidik anak dengan identitas
sebagai berikut :

Nama :
TTL :
Nama Ibu Kandung :
TTL :
Nama Bapak Kandung :
Alamat :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon rekomendasi ijin pengangkatan

anak dari Dinas Sosial Kabupaten Tegal sebagai salah satu persyaratan untuk
pengangkatan anak.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuannya disampaikan
terima kasih.

Slawi, September 2018

FOTO FOTO Pemohon

4X6 4X6 MATERAI

1. (nama Suami)………...
RP.6000,-

2. (nama Istri)……......
 Kepada
Yth : Kepala Dinas Sosial
Prov. Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Izin di –
Pengangkatan Anak Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :...........................(Suami)
TTL :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Desa :
Kec :
Kab :

2. N a m a :.........................(Istri)
TTL :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
Kec :
Kab :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pengangkatan Anak

(Adopsi) untuk mengasuh, merawat, serta mendidik anak dengan identitas
sebagai berikut :

Nama :
TTL :
Nama Ibu Kandung :
TTL :
Nama Bapak Kandung :
TTL :
Alamat :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon rekomendasi ijin pengangkatan

anak dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah sebagai salah satu persyaratan
untuk pengangkatan anak.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya disampaikan
terima kasih.

Slawi, September 2018

FOTO FOTO Pemohon

4X6 4X6
1. (nama Istri) ................. MATERAI

RP.6000,-

2. (nama Istri).................
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA SELURUH DOKUMEN ADALAH SAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang diajukan adalah sah
sesuai fakta yang sebenarnya.

Apabila dikeumudian hari kami terbukti merekayasa dokumen, kami bersedia

dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

1. Nama COTA (Suami) …………..... MATERAI

RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMBERITAHUKAN ASAL USUL ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan memberitahukan kepada anak

angkat mengenai asal – usulnya dengan memperhatikan kesiapan anak.

Apabila dikeumudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

1. Nama COTA (Suami) …………..... MATERAI

RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
BAHWA PENGANGKATAN ANAK DEMI KEPENTINGAN
TERBAIK BAGI ANAK DAN PERLINDUNGAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa Pengangkatan Anak ini demi kepentingan

terbaik bagi anak dan perlindungan anak.

Apabila dikeumudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

1. Nama COTA (Suami) ………….....

MATERAI

RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMPERLAKUKAN ANAK ANGKAT DAN ANAK KANDUNG
TANPA DISKRIMINASI SESUAI HAK-HAK ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec ................ Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan memperlakukan anak angkat dan
anak kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak – hak anak.

Apabila dikemudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

1. Nama COTA (Suami) ………….....

MATERAI

RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN DARI KELUARGA COTA (ISTRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Adalah Orangtua/Kakak/Adik kandung dari Calon Orang Tua Asuh Atas

nama :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa Kami Mendukung sepenuhnya yang

bersangkutan untuk mengangkat Anak demi masa depan dan kepentingan
terbaik bagi anak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

Materai 6000

-----------------------
 SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN DARI KELUARGA COTA (SUAMI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Adalah Orangtua/Kakak/Adik kandung dari Calon Orang Tua Asuh Atas

nama :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa Kami Mendukung sepenuhnya yang

bersangkutan untuk mengangkat Anak demi masa depan dan kepentingan
terbaik bagi anak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

Materai 6000

-----------------------
 SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk memberikan/

menghibahkan harta/ kekayaan kami kepada anak angkat kami sebagai salah
satu tabungan untuk masa depannya, dengan surat Hibah atau surat Wasiat.

Apabila dikeumudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

MATERAI
1. Nama COTA (Suami) ………….....
RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
MEMBERIKAN ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec ................ Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk memberikan/

asuransi kesehatan dan pendidkan kepada anak angkat kami.

Apabila dikemudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

1. Nama COTA (Suami) ………….....

MATERAI

RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
COTA DAN CAA BERAGAMA SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec ................ Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa kami dan anak angkat kami beragama
sama.

Apabila dikemudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

MATERAI
1. Nama COTA (Suami) ………….....
RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERHAK MENJADI WALI NIKAH DAN
MEMBERI KUASA KEPADA WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec.

2. N a m a :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. Desa
Kec ................ Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berhak menjadi wali nikah
dan member kuasa kepada wali hakim.

Apabila dikemudian hari kami terbukti melanggar pernyataan ini, kami

bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, September 2018

Hormat Kami,

MATERAI
1. Nama COTA (Suami) ………….....
RP.6000,-

2. Nama COTA (Istri)………..............