FORMULIR BOS-04

Dibuat oleh
Kepala RA/Madrasah
YAYASAN AL-MAARIF ALASTUWO
MADRASAH IBTIDAIYAH ALASTUWO
DESA BALEGONDO KECAMATAN NGARIBOYO
Alamat : RT. 03/03 Ds. Balegondo Kec. Ngariboyo Kab. Magetan Jatim
NSM : 111235200009 e-mail : mialastuwo@gmail.com
blog: mialastuwo.blogspot.com

Nomor : 019/KP/MI.A.09/VIII/2022 Magetan, 1 Agustus 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan Nomor

215/KP/MI.A.09/XII/2021. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan
Madrasah Ibtidaiyah Alastuwo Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS,
dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2022
sebesar Rp. 38.250.000,- (Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
untuk 85 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM).

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

MIFTAH KOIRULANAM,S.Pd.I
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 10 Juni 2021

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah