Lampiran : I.

B
Tentang Bukti Visum Pendampingan Keluarga
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI IBU HAMIL Bagi Ibu Hamil

BULAN : ……………………………………………………….

NAMA ( TPK ) : ……………………………………………………….

JABATAN : ……………………………………………………….

DESA / KELURAHAN : ……...……………………………………………………. KEC. ……………………………………………………………… KAB. KUTAI KARTANEGARA

SASARAN KEGIATAN : IBU HAMIL ( 8 KALI PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA )

NAMA ( IBU HAMIL ) / HARI / TGL-BLN-THN PENDAMPINGAN KE / TANDA TANGAN

NO RT HASIL YANG DICAPAI
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) PENDAMPINGAN TPK JAM (IBU HAMIL)

Hari ……………………… Ke …………………….

1 1.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Hari ……………………… Ke …………………….

2 2.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Hari ……………………… Ke …………………….

3 3.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Hari ……………………… Ke …………………….

4 4.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Hari ……………………… Ke …………………….

5 5.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Hari ……………………… Ke …………………….

6 6.
Tanggal, …..……/……….………/ 20 Jam …………………..

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

PKB / PLKB / Pejabat yang ditunjuk Tim Pendamping Keluarga (TPK)

………………………………………. …………………………………………
Nip.