GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG GORONTALO UTARA

SAKA WIDYA BUDAYA BAKTI GORONTALO UTARA

FORMULIR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA SWBB GORUT

1. Nama Lengkap : .....................................................................................................Pa/Pi

2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................................
3. Agama : .....................................................................................................
4. Nama Orang tua/Wali : .....................................................................................................
5. Pekerjaan Orang tua/Wali : .....................................................................................................
6. Alamat rumah : .....................................................................................................
7. Anak ke : .........Jumlah saudara : Pa.............orang Pi ...................
8. Golongan darah : .....................................................................................................
9. Nama Gugus Depan : .....................................................................................................
10. Nama Dewan Ambalan : .....................................................................................................
11. Jabatan Dalam Kepengurusan : .....................................................................................................
12. Bakat dan hobby : .....................................................................................................
13. Hal-hal yang perlu diperhatikan (kebiasaan,kesehatan, bahasa yang dikuasai
dan lain-lain)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
14. Tingkatan dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ...................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
15. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ...................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
16. Lain-lain ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Gorontalo Utara, ....................................................

Paspoto
4x3
.........................................................................
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GORONTALO UTARA
SAKA WIDYA BUDAYA BAKTI GORONTALO UTARA

LEMBARAN FORMULIR PENDAFTARAN

Gorut, .............................................................2022
Kepada Yth.
......................................................................
Di
Gorontalo Utara
Dengan hormat,
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Kakak, anak kami bernama :
...................................................................usia ................... tahun untuk mengikuti Perkemahan
Perekrutan Satuan Karya Widya Budaya Bakti di Bumi Perkemahan SMA Negeri 1 Gorontalo
Utara, Yang Diselenggarakan Pada Tanggal 20 – 22 Januari 2022
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran dan Kartu Vaksin
Atas kesediaan Kakak menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.
Wassalam,
Ka. Gudep SMA/SMK/MA....

......................................................................