KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI HUSADA
Jl. Raya Kediri-Nganjuk, Ds. Bulusari Rt 01/Rw 01 Kec. Tarokan
Kab.Kediri Telp. 0354-770586/081233324984

PERNYATAAN
PENOLAKAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tgl. Lahir / Kelamin :  L  P
Alamat :

Bukti diri / KTP : No. Telp :

Hubungan dengan penderita :
Dengan ini Menyatakan

MENOLAK

Untuk rawat inap terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, *) :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir / Kelamin :  L  P
Alamat :

Bukti diri / KTP : No. Telp :

Demikian surat pernyataan ini kami buat, setelah menerima dan mengerti penjelasan mengenai perlunya
rawat inap, dengan menyadari segala konsekuensi terhadap penolakan ini.

Kediri ,
Saksi II Saksi I Dokter Yang menyatakan

(..............................) (..............................) (..............................) (...................................)

*) Lingkari atau coret yang tidak perlu