BUKU INDUK SISWA

Nomor Induk : ......................

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A. KETERANGAN TENTANG SISWA

1. Nama Siswa a. Nama Lengkap : ..............................................................
b. Nama Panggilan : ..............................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................
4. Anak Ke : ....................dari..................bersaudara
5. Agama : ..............................................................
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Jumlah Saudara a. Kandung : .............................................................. 2/7
b. Tiri : ..............................................................
c. Angkat : ..............................................................
8. Bahasa Sehari-hari di keluarga : ..............................................................
9. Keadaan Jasmani a. Berat Badan : ..............................................................
b. Tinggi Badan : ..............................................................
c. Golongan Darah : ..............................................................
d. Penyakit yang
pernah diderita : ..............................................................
10. Alamat dan No. Telepon : ..............................................................
3/8
..........................telp..............................
11. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama *)
12. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ..............................................................

B. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

1. Nama a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
2. Agama a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
3. Pendidikan Tertinggi a. Ayah : .............................................................. 4/9
b. Ibu : ..............................................................
4. Pekerjaan a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
5. Alamat a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................

C. KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama : ..............................................................
2. Agama : ..............................................................
5/10
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat : ..............................................................
*) Coret yang tidak perlu
D. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru tingkat I
1) Asal Siswa : Rumah Tangga / Taman Kanak-Kanak *)
2) Nama Taman Kanak-Kanak : ........................................................................................
3) Alamat : ........................................................................................
4) Tanggal dan No. STTB/Ijazah : ........................................................................................
b. Pindahan dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal : ........................................................................................
2) Surat Pindah Nomor : ........................................................................................
3) Alasan Pindah : ........................................................................................
c. Diterima di Sekolah ini
1) Di Kelas : ........................................................................................
2) Tanggal : ........................................................................................
2. Keadaan Jasmani
a. Kelainan Jasmani : ........................................................................................
b. Pertumbuhan Badan

TAHUN 20 ... 20 ... 20 ... 20 ... 20 ... 20 ...

Berat Badan ....... ....... ....... ....... ....... .......

Tinggi Badan ....... ....... ....... ....... ....... .......

3. Kegemaran Siswa
a. Olahraga : ........................................................................................
b. Kesenian : ........................................................................................
c. Organisasi / Kemasyarakatan : ........................................................................................
d. Lain-lain : ........................................................................................
4. Piagam Penghargaan yang pernah di terima
a. Bidang : ............................................... Nomor : ..............................................Tanggal...............
b. Bidang : ............................................... Nomor : ..............................................Tanggal...............
5. Menerima Bea Siswa (jenis bea siswa) : ........................................................................................
6. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)

E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat Belajar : ........................................................................................
b. No. STTB/Ijazah : ........................................................................................
c. Melanjutkan ke Sekolah : ........................................................................................
2. Pindah ke Sekolah lain
a. Tanggal Pindah : ........................................................................................
b. Pada Kelas : ........................................................................................
c. Nama Sekolah Tujuan : ........................................................................................
d. Alasan Pindah : ........................................................................................
3. Keluar Sekolah (putus sekolah)
a. Tanggal : ........................................................................................
b. Alasan Keluar : ........................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
F. PRESTASI BELAJAR
Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ...............
No. Mata Pelajaran S.1 S.2 S.1 S.2 S.1 S.2 S.1 S.2 S.1 S.2 S.1 S.2
KKM KKM KKM KKM KKM KKM

NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR

1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga
dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. ............................................
b. ............................................
JUMLAH
Rata-rata
Peringkat Kelas ke :
1. Sikap
2. Kerajinan
Pengembangan Diri
3. Kebersihan
4. Kerapian
1. Sakit
2. Izin
Ketidakhadiran
3. Tanpa Keterangan
JUMLAH
Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : Naik ke Kelas :
STATUS AKHIR TAHUN PELAJARAN
Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas :
Ket : S.1 = Semester Satu S.2 = Semester Dua NA = Nilai Angka Prestasi Belajar NR = Nilai Rata-rata Kelas
 Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ............... Kelas ......... TP ...............
Nilai CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
S.1 S.2 S.1 S.2 S.1 S.2 Ujian / Ijazah
KKM KKM KKM

NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
NR
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CATATAN

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Nomor STTB/IJAZAH :
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Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : Naik ke Kelas : ................................................................................................................................................

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Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : Tinggal di Kelas : ................................................................................................................................................