Mohon diisi Oleh Puskesmas (Data di bawah adalah hanya sebagai Contoh, Mohon dilengkapi sesuai dengan kondisi

sebenarn

No Kecamatan Desa Nama Poskesdes Kondisi Poskesdes

1 2 3 4 5
1 Mentaya Hulu Bawan Poskesdes Bawan Baik,Kokoh

dst

Keterangan Cara Pengisian

1. Nomor Urut
2. Nama Kecamatan
3. Nama Desa
4. Nama Poskesdes
5. Kondisi Bangunan diisi Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat
6. Diisi nama Alkes yang Tersedia di Faskes tersebut
7. Diisi jenis Meubelair yang Tersedia di Faskes tersebut
8. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
9. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
10. Diisi Nama Perusahaan di Wilayah Kecamatan Faskes tersebut
11. Diisi Alkes Lengkap/Tidak Lengkap dan Meubelair Lengkap/Tidak Lengkap sesuai kondisi Faskes
sesuai dengan kondisi sebenarnya)

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Nama Perusahaan di

Alkes Meubelair
Wilayah Kecamatan
Perawat Bidan
6 7 8 9 10
Meja Tulis, Kursi, Tidak Ada Ada PT. Buari Adi Tama, PT
Bed Pasien, Lemari Alat, task
Tensimeter, Lemari obat,
Doppler,partus set, wastapel
Timbangan Bayi,
Timbangan
Dewasa, mesin
sterilisasi, tabung
oksigen, keranjang
bayi,
meja,kursi,lemari,l
ampu sorot,
 Keterangan

11
Alkes belum
ada.meubel
belum
ada.wastapel tdk
ada.bak air toilet
rusak.kunci2
pintu rusak
Mohon diisi Oleh Puskesmas (Data di bawah adalah hanya sebagai Contoh, Mohon dilengkapi sesuai dengan kondisi sebenarn

No Kecamatan Desa Nama Pustu Kondisi Pustu

1 2 3 4 5
1 Tualan Hulu Wonosari Wonosari Rusak Berat

dst

Keterangan Cara Pengisian

1. Nomor Urut
2. Nama Kecamatan
3. Nama Desa
4. Nama Pustu
5. Kondisi Bangunan diisi Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat
6. Diisi nama Alkes yang Tersedia di Faskes tersebut
7. Diisi jenis Meubelair yang Tersedia di Faskes tersebut
8. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
9. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
10. Diisi Nama Perusahaan di Wilayah Kecamatan Faskes tersebut
11. Diisi Alkes Lengkap/Tidak Lengkap dan Meubelair Lengkap/Tidak Lengkap sesuai kondisi Faskes
sesuai dengan kondisi sebenarnya)

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Nama Perusahaan di

Alkes Meubelair
Wilayah Kecamatan
Perawat Bidan
6 7 8 9 10
Bed Pasien, Meja Tulis, Kursi, Ada Tidak Ada PT. Hutan Sawit Lestari
Termometer, Lemari Arsip,
Timbangan, dst Lemari Alat, dst
 Keterangan

11
Alkes Tidak
Lengkap,
Meubelair Tidak
Lengkap