Mohon diisi Oleh Puskesmas (Data di bawah adalah hanya sebagai Contoh, Mohon dilengkapi sesuai dengan kondisi

sebenarn

No Kecamatan Desa Nama Poskesdes Kondisi Poskesdes

1 2 3 4 5
1 Parenggean Karang Tunggal Harapan Mulia Rusak Berat

dst

Keterangan Cara Pengisian

1. Nomor Urut
2. Nama Kecamatan
3. Nama Desa
4. Nama Poskesdes
5. Kondisi Bangunan diisi Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat
6. Diisi nama Alkes yang Tersedia di Faskes tersebut
7. Diisi jenis Meubelair yang Tersedia di Faskes tersebut
8. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
9. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
10. Diisi Nama Perusahaan di Wilayah Kecamatan Faskes tersebut
11. Diisi Alkes Lengkap/Tidak Lengkap dan Meubelair Lengkap/Tidak Lengkap sesuai kondisi Faskes
sesuai dengan kondisi sebenarnya)

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Nama Perusahaan di

Alkes Meubelair
Wilayah Kecamatan
Perawat Bidan
6 7 8 9 10
Meja Tulis, Kursi, Tidak Ada Ada PT. Tunas Agro Subur
Bed Pasien, Lemari Arsip, Kencana, PT. Uni
Tensimeter, Lemari Alat, dst Primacom, dst
Doppler,
Timbangan Bayi,
Timbangan
Dewasa, dst
 Keterangan

11
Alkes Tidak
Lengkap,
Meubelair Tidak
Lengkap
Mohon diisi Oleh Puskesmas (Data di bawah adalah hanya sebagai Contoh, Mohon dilengkapi sesuai dengan kondisi sebenarn

No Kecamatan Desa Nama Pustu Kondisi Pustu

1 2 3 4 5
1 Tualan Hulu Wonosari Wonosari Rusak Berat

dst

Keterangan Cara Pengisian

1. Nomor Urut
2. Nama Kecamatan
3. Nama Desa
4. Nama Pustu
5. Kondisi Bangunan diisi Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat
6. Diisi nama Alkes yang Tersedia di Faskes tersebut
7. Diisi jenis Meubelair yang Tersedia di Faskes tersebut
8. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
9. Diisi dengan Ada/Tidak Ada
10. Diisi Nama Perusahaan di Wilayah Kecamatan Faskes tersebut
11. Diisi Alkes Lengkap/Tidak Lengkap dan Meubelair Lengkap/Tidak Lengkap sesuai kondisi Faskes
sesuai dengan kondisi sebenarnya)

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Nama Perusahaan di

Alkes Meubelair
Wilayah Kecamatan
Perawat Bidan
6 7 8 9 10
Bed Pasien, Meja Tulis, Kursi, Ada Tidak Ada PT. Hutan Sawit Lestari
Termometer, Lemari Arsip,
Timbangan, dst Lemari Alat, dst
 Keterangan

11
Alkes Tidak
Lengkap,
Meubelair Tidak
Lengkap