SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan dibawah ini:

Nama : Imam Arifin

NIK : 2294850288XXX
Unit : SD NEGERI 3 KUTOHARJO
Alamat : Jl Kp. Patukangan RT.02/VII Kutoharjo Kaliwungu Kendal 51372

Bersama surat ini saya menyatakan bahwa saya menonaktifkan kepesertaan BPJS
Ketenagakerjaan melalui perusahaan saya bekerja dikarenakan sudah sudah tidak lagi bekerja di
perusahaan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
seagaimana mestinya.

                                                                Wonogiri, 13 April
2021

                                                                Yang menyatakan,

                                                                Imam Arifin