SURAT KUASA

DARI ORANG TUA DAN SISWA PENERIMA PIP SMPN 4 BAYONGBONG

2021

No Nama Orang tua Nama siswa Kelas Tanda tangan

1 Dewi Kartika Jahwa Sakila Afrilia 8-B 1.
2 Oman Tedi Firmansyah 7C 2.
3 Tuti Nopipah paransyah 9-F 3.
4 Ajid Rizqi Ramadan 9-A 4.
5 Roswati Puzi Astriyanti 8A 5.
6 Agus Rino Ropel Achmad.C 8E 6.
7 Nyanyang Wahyu Puput Pitriani 8A 7
8 Enur Aini Disri Wahyuni 7B 8
9 Anih Rizal Rivaldi 8C 9
10 Patimah M.Bassit Saparudin 8E 10
11 Halim Adrian 8E 11
12 Jojon Moch.Fadil Al Rizky 8A 12
13 Hayat Awaludin Andika Insan Firdaus 7B 13
14 Yusep Nurjaena Izz Alika Musyabilla.A 9A 14
15 Um.Jesin Ikbal Maulana 9A 15
16 Dani Setiawan Tanti Maharani 8B 16
17 Beti Wilda Widiyana 8C 17
18 Dede Saepudin Rifaldi Fatur Rohman 8D 18
19 Rani Fadil Rizki Pratama 7E 19
20 Nanih Deni Arisandi Ramdani 7E 20
21 Omah Rohimah Rizqi Ramadan 8A 21

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Hj. Kokom,S.Ag.,M.Si

Nip : 196507051984122005

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 Bayongbong

Alamat : Cimencek,Rt 001/Rw 002 Desa Cintaasih Kecamatan Samarang

No KTP : 3205074507650002

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini ,saya sebagai pihak Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada penerima kuasa.untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama,anak saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah Tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa

Demikian Surat Kuasa ini,saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Hj.Kokom,S.Ag.,M.Si