Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE : BULAN TAHUN:


PUSKESMAS : MAJASARI
HARI/TGL :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NAMA OBAT

SEDIAAN

SI
KONTRAINDIKA
N
PENYIMPANA
SI
INDIKA
IS
DOS
PAKAI
CARA

EFEK SAMPING

LAIN-LAIN
INTERAKSI
NO NAMA UMUR POLI Dx PETUGAS
PASIEN

Anda mungkin juga menyukai