1 SURAT PESANAN Prekursor
1 SURAT PESANAN Prekursor
1 SURAT PESANAN Prekursor
Nomor SP : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : apt. Rida Fauziah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Dsn Cipaok rt002/rw001 ds. Tarunajaya Kec.Darmaraja Kab.Sumedang
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor kepada :
Nama Distributor :
Alamat dan No. Tlp. :
Jenis Obat mengandung Prekursor kepada :
No. Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk Badan Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Prekursor Kekuatan Sediaan
Sumedang, 20
PEMESAN