Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor SP : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Rida Fauziah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Dsn Cipaok rt002/rw001 ds. Tarunajaya Kec.Darmaraja Kab.Sumedang
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :
Nama Distributor :
Alamat dan No. Tlp. :
Jenis Obat mengandung Psikotropika kepada :

No. Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk Badan Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika Psikotropika Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Sarana : APOTEK INTI FARMA
Alamat Sarana : Jl.
Surat Izin Apotek :

Sumedang, 20
PEMESAN

Apt. Rida Fauziah S.Farm


No. SIPA :

Anda mungkin juga menyukai