No.Reg : No.

Reg :
RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL
Status Kunjungan : Status Kunjungan :
Bersama ini saya kirimkan pasien : Bersama ini saya kirimkan pasien :
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Alamat: Alamat:
Keluhan Keluhan
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
Pengirim: Dokter : Pengirim: Dokter :

Ke : Ke :

Wonosobo,…………………….. Gisting ,……………………..

Pemeriksa, Pemeriksa,

No.Reg : No.Reg :
RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL
Bersama ini saya kirimkan pasien : Status Kunjungan : Bersama ini saya kirimkan pasien : Status Kunjungan :
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Alamat: Alamat:
Keluhan Keluhan
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
Pengirim: Dokter : Pengirim: Dokter :

Ke : Ke :

Gisting ,…………………….. Gisting ,……………………..

Pemeriksa, Pemeriksa,