PERMOHONAN ZN PRINSI/ZIN PRINSIPPERLURSAN PENANAMAN MODAL ‘erdasaran Undang-Undayg Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang Undang Nomor 32 Tahun 2008 tentang Pemerintah Daerah, Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 2007 ‘tentang Pembagian UsanPemerntahanantaraPemerintah, Pemerintahan Daerah Provisl dan Pemerintah Daerah Kabupaton/kota; 1 Permohonan in jan untuk mendopatan: | ZN PRINSIP diam rangkapendiin persahaan baru/ dalam angka memula sah Ssebngal penanaman modal sing atau penanaman mada dalam nepeidalam rank perpindanan ots proyek untuk pnanamnan modal dalam ger, atau 'b,_ZINPAINSIPPERLUASAN PENANARGAN MODAL data ang peruasan ues, Diajukan kepada instaslPenyelengyaraPelayanan Terpadu Satu Pint PTSP) dang Penanaman Model TSP BKEM/POPPM/POKPM/PTSP KPBP8/PTSP KEK) |, KETERANGAN PEMOHON, A Dis oleh pemchonyang BLUM berbaden hukum Indonesia 1. Nam Pomahon - a. Alamat _ b Emal 7 {as role oa set con pemeaang sata perasohon yong ako dar) 2. Nama Perusahaan yang akan dentuk (tent) a. Alamat Korespondens: b. Telepan Fahim : 4. Email Dis oleh pemohon yang TELAH berbadan hokum Inconel, 1, NamaPemohor ASSON BRUNO ANTONINE ELE 4 Jabatan dalam peruahaen—: iektur b. Emall as (as ergon dota pinpinenprsahoan) 2, Noma Perucahoin| PT. KARA PROPERTINOO INVESTAMA | >) ewe 0.480376..077000 Wma GR 35 ed Sademan No 28 Kt ‘ean i, Ke Tanah ‘Aan, ala Pua 20745000000 | a5 seat ‘Gea Gra Cetin 8 el Kart ee Sea, aka Sttan ara WY WORSALIN “Tieodian We, 2.60 W008, fe. Goo, ee Taman Sn Start art zap] 5 1) ae NONeNAL sohom dontamton dla atuan Rui ip a4 USS. 1%) Pseroseterhodop ota umion HOMINA eaham baton erhadop uml lar "a Kuss ntl perasohoan lm rngho peronamon moda aig “Tota! penetean diam modal pesereen somo. dengon iol modal cttempoutan somo dengon med! dicta’ sehronurangiy sete” Rp 2500000000 fo mito ne tus ue raph fos nl strona dom Stuon Us Cea atu detchan seco Buus unt bang ao tren emegono sohor selarngsurangi Ap 131020000000 (epuuh Jt rapa) cou ni setornye del satvon US inte masing-asing | huss nt permahonon rin r/c rin Prison Penonaman Modo aor Negers omuk yong beret Perse Terbates 7), 1. Untuk perrohonan dalam rangka memulo wsahe sebagai penanamen mods ang ato penanaman modal dalam neger (ah status), ka data No.6 Rencana ini vests dan No.7 Repcara ermodalo, bars dibut dalam bento "Semuls- Mena. Data “Sema” adalah data aval sebelum perubahan tas. Data “Menj adalah data rencana stelah perubahan status 4 untuk perrononan parussa sana, apabla trae perubaan untuk data No.7 Rencana Permodalan maka haus diuat dalam bent "sem enjad”. Data “Sema” adele data awal sebelum perubahan permodalan. ‘ata "Menjn adalah data encanasetels peubehnpermodalon,1, PERNATAAW. Baha saya, nama: WASSON BRUNO ANTONINE ELIE, dalam tapasitas saya sebagal Diektur PT KARYA PROPERTINDO INVESTAMA, dengan in menyatakan 4. Apabila dalam pelaksnaan penanaman modal ini a kemudan hari menimbulkan dampak negaif terhadap masjratt dan nghingan hidyp, Perusahaan berseda memikl ela akat ang dtimbukan termasuk penggantian kerugian kepada masyrtakat. 2, Saya menyatakan bahwa permohonan in dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dl tas mateal yong cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab sear ukum atas: 4. Keasln selorun dkumen yang dsampaian, by. Kesesvalon slur rekaman/otokop| data yang disimpaikan dengan dokumen asia; dan _Keasln selruhtandatangan yang terantum dalam permahonan. Jakarta, 11 Desember 2015, Diektur1 Untuk peasahaan yang 8ELUM berbadanhukum indonesia, penandatanganan penohonan ‘yang oi dalamnya tercantum PERNYATAAN harus skukan oleh seluruh alo pemegang sham, ‘atau ol Kuas para pemegang saham tanp hak sts, 2. Untuk perusahean yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan petmohonan yang 6 dalamnyatercantum PERNYATAAW har dakukan oleh reks\/pimpinan perusshaan, Untuk ‘ends! yang sangatKhusus dan tebatas, penandatanganan dapat dlakukan oleh karyawan ‘erusshian~satu level dl bawah abatan dleks/pimpinanperusahaan,dlengkopl dengan Surat dar icls/pimpinan perusahaan yang menyatakan penelazon tentang kon yang tidak memungknkanba creks/pimpinanperusahaan untuk menandatangnlgecmohonan ‘an bahwa cliresi/pimpinanperusahaan mengetahul seta menyetujulpermohonan yang, dsampaikan; Surat Pernt Tuga dar dieks/pimpinanperusahaan; ‘© Rekamanidenttas di dieksifpinpinan perusahaan dengan menunjukkan keasiannys; Bagi penerima kuasa diputkan dengan karan dentitas dir dan surat pangangkatan terahie sebagai karyewan dengan menunukkan asinys,