SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah ……………….. : NIP.

1. Nama :
No KTP :
Alamat :
No. HP/Telp :

2. Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. HP/Telp :

3. Nama :
No, KTP :
Alamat :
No. HP/Telp :

4. Nama :
No, KTP :
Alamat :
No. HP/Telp :

5. Nama :
No, KTP :
Alamat :
No. HP/Telp :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Nomor rekening :…………………………………..a/n
Bank Penerima :

Untuk * :
1. Mengurus administrasi terkait Pemberian Bantuan Uang Duka (BUD) dari YKKBI
2. Menerima pembayaran BUD dari YKKBI .

Berkenaan hal itu Kami Pemberi & Penerima Kuasa bertanggungjawab secara penuh atas kuasa ini dan
membebaskan YKKBI terhadap segala permasalahan dan/atas tuntutan hukum yang mungkin timbul
dikemudian hari terkait penerimaan Bantuan Uang Duka dimaksud.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan, ancaman
dan/atau paksaan dari pihak manapun.
 Bandung,.........................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1.

2.

3.

( ) 4.

5.