PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

CABANG DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH IV BANDUNG
Jalan Pacinan No. 19 Kota Cimahi Telp/Fax: (022) 20680206
e-mail: uptd4bdg.desdm.jabar@gmail.com

Cimahi, 15 April 2021

Nomor : 231/PUR.05.01.06/CD.IV Kepada
Sifat : Penting Yth. Pimpinan
Lampiran : 2 eksemplar Perusahaan (terlampir)
Hal : Laporaan Muka Air Tanah dan di -
Debit Pe
Pengambilan Air Bulanan Kota Bandung

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 1 tahun 2017

tentang Pengelolaan Air Tanah Pasal 43 butir b bahwa pemegang izin pengusahaan
air tanah wajib untuk menyampaikan laporan debit pengusahaan air tanah setiap
bulan, dan berdasarkan Pasal 43 butir m bahwa pemegang izin pengusahaan air ai
tanah wajib untuk mengukur, mencatat dan menyampaikan data muka air tanah
sumur produksi dalam jangka waktu 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
Berkenaan dengan hal di atas, bersama ini kami sampaikan kepada
pemegang izin agar melaksanakan kewajiban tersebut
terseb paling lambat tanggal 5 pada
setiap bulannya dengan contoh format terlampir.
Untuk pelaporan dapat dikirimkan kepada Cabang Dinas ESDM Wilayah IV
Bandung melalui email uptd4bdg.desdm.jabar@gmail.com dan tembusan ke Dinas
ESDM Provinsi Jawa Barat melalui email airtanah.desdm.jabar@gmail.com dengan
subject “LAPORAN MAT DAN VOLUME <nama perusahaan><bulan pelaporan>”
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan
ucap terima kasih.

KEPALA CABANG DINAS

ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH IV BANDUNG

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara

1 dari 5 halaman
LAMPIRAN 1. Contoh Format Laporan Muka Air Tanah dan Volume Pemakaian

Bulan :
Koordinat Muka Air Volume
Nomor
NO Nama Perusahaan Alamat X Y Tanah Pemakaian
Sumur
(m bmt) (m3 / bulan)
1 ............................................ …………………………………… ………… …………………….....BT …..…………………LS ……………m …………m3

DRAFT
Bandung,………………2021

(Direktur)

1 dari 5 halaman
LAMPIRAN 2. Daftar Nama Pemegang Izin pengusahaan Air Tanah

Anton Winoto Sudjono HOTEL NALENDRA

AUTO 2000/ASTRA HOTEL PANGHEGAR
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI HOTEL PANIISAN ENDAH
CITARUM
BANDUNG INTI GRAHA/ THE MAJESTY HOTEL PAPANDAYAN
BANK RAKYAT INDONESIA/BRI TOWER HOTEL PASTER
BASO PANGHEGAR HOTEL PATRA JASA
BIKASOGA HOTEL PERDANA WISATA
BUMI SANGKURIANG HOTEL RAFFLES
C V. MISSOURI HOTEL RIAU
CORNAL MANAGILE HOTEL SANTIKA BANDUNG
CV. ABDI BERKAT AGUNG HOTEL SAVOY HOMANN BIDAKARA
CV. BANYUMAS HOTEL SEIABUDHI INDAH
CV. CAHAYA ABADI LESTARI HOTEL SELEKTA PERMAI
CV. CANTIK PLASTIK HOTEL TOPAS GALERIA
CV. CIPTA KARYA NYATA SEMPURNA INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
CV. DWIPAPURI ASRI JASA MARGA (TOL BUAH BATU)
CV. PUDAK SCIENTIFIC JASA MARGA (TOL KOPO)
CV. SANDANG JAYA TEKSTILE JASA MARGA (TOL PASIR KOJA )
CV. SANDANG NASIONAL JASA MARGA (TOL PASTEUR)
CV. SINAR BANDUNG JASA MARGA TOL. MOCH. TOHA
CV. TIRTA ANUGERAH ABADI KANTOR PERWAKILAN BANK INDONESIA
PROVINSI JAWA BARAT
CV. WILLY KARTIKA SARI 1
CV.ARTHA MEKAR LESTARI KARTIKA SARI 2
CV.LAZUARDI BOGA KARYA GEMILANG FA
CV.MULTI KARYA KEUSKUPAN BANDUNG
PERKASA/CV.SANDANG SARI ABADI
DAIWATEX KHARABA UNGGUL/LOTTE SHOPPING
INDONESIA
DIVLAT/TELKOM TRAINING CENTER KING SHOPPING CENTRE II
ELDORADO SC./TRIWANTA SANTIKA KOPERASI KARYAWAN SERBA USAHA
PARA SEJAHTERA
FRANS LEONARDI LJ HOTEL BANDUNG
GKSI UUPP JABAR/ISAM MAWAR SHARON MANDIRI
GRAHA CIUMBULEUIT METRO WASHING
GRAND PACIFIC HOTEL MILIAN JAYA PRATAMA/ ITC KOPO
GRAND SETIABUDI HOTEL DAN MITRA ALAM FOOD
APARTEMEN
HOTEL AMARIS NEW NARIPAN HOTEL
HOTEL ARDAN P3SRS BRAGA CITYWALK / PT. BANGUN
MITRA MANDIRI
HOTEL ARJUNA PLAZA PAB. GRIYA CARAKA D/H PT. GRIYA
CARAKA
HOTEL ARYADUTA D/H HYATT REGENCY PABRIK TAHU YUN-YI SITU GUNTING
HOTEL ASTER HARMONY INN I PARK HOTEL BANDUNG
HOTEL BALI WORLD PASKO CAR WASH
HOTEL BRAGA PD. BORMA TERS. JAKARTA
HOTEL CALIFORNIA PD.PASAR BERMARTABAT / PT. ATANAKA
PERSADA PERMAI
HOTEL CEMERLANG PDAM TIRTAWENING KOTA BANDUNG
HOTEL CITARUM PERUMAHAN GRIYA CAKARA
HOTEL GRAND TEBU PERUSAHAAN BENANG MAKMUR
HOTEL HARMONY INN II PPPRSSHBH THE SUITES @METRO
APARTEMENT
HOTEL HILTON PT DAESE GARMENT
HOTEL HORIZON PT PANEN CAHAYA SUKSES
HOTEL JAYAKARTA PT, NOBEL INDUSTRIES
HOTEL LEBAK GUNUNG INDAH PT. ADHI MITRA DINAMIKA
HOTEL LINGGA PT. AJEA CATUR EKAPRATAMA/HOTEL
KEDATON
HOTEL MUTIARA

2 dari 5 halaman
PT. AKUR PRATAMA (YOGYA BUAHBATU
NO.12)
PT. AKUR PRATAMA/ TOSERBA GRIYA
PAHLAWAN
PT. AKUR PRATAMA/YOGYA PASARAYA
PT. ALDELA SUMBER GRAHA LESTARI
[HOTEL TRAVELLO]
PT. ALISANTO PENTA GARMENT
PT. ANDARISANA
PT. ANGGREK INDAH SURYA LESTARI
PT. ANUGRAH PARAHYANGAN JAYA
PT. ARGONESIA
PT. ARTA BUMI GEMILANG (CLICK
SQUARE)
PT. ASIA GRIYA MAKMUR
PT. ASTRA INTERNATIONAL, TBK
(ROTUNDA)
PT. ASURANSI CENTRAL ASIA
PT. ATANAKA PERSADA PERMAI
PT. BALTIKA CITY HOTEL
PT. BANDUNG ARTA MAS/B.E.C
PT. BANDUNG ICE
PT. BANDUNG INDAH PERMAI
PT. BANK BJB TBK
PT. BANK CENTRAL ASIA TBK.
PT. BANK CIMB NIAGA
PT. BANK DANAMON INDONESIA
PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) PT. HEXA PILAR UTAMA / PSR. BALUBUR
TBK, KANWIL BANDUNG
PT. BANYUMAS MULTI INDUSTRI
PT. BATUNUNGGAL PERKASA
PT. BESTARI PUTRA (D'BEST HOTEL)
PT. BINA BINTANG PRIANGAN / B.E.C.2 PT. HUSNI SYAM MEMORIAL
PT. BINA INTI DINAMIKA
PT. BINTANG AGUNG
PT. BINTANG BANGUN MANDIRI/PARIS
VAN JAVA(PVJ)
PT. BINTANG CENDRAWASIH LESTARI
PT. BINTANG FLAMBOYAN
LESTARI/GRAND CITY HOTEL
PT. BIO FARMA
PT. BIP/MEGAH SEMESTA ABADI
PT. BRILLIANT SAKTI PERSADA /
CARREFOUR / LOTTEMART
PT. CAHAYA BANDUNG JAYA
PT. CATURINDO AGUNG JAYA
PT. CIPTA ANEKA PANGAN PRIMA
PT. CIPTA GRIYA MUTIARA BUSANA
PT. CIPTA INDAH BANGUN
PT. CIPTA SANDY SANJAYA/HOTEL DE
RAIN
PT. CISANGKAN
PT. CITARUM CITRA UTAMA
PT. CITRA BUANA PRASIDA/PASKAL
SQUARE
PT. CITRAGRAHA NUGRAHATAMA (THE
PAPANDAYAN HOTEL)
PT. CITRAKARYA PRANATA
3 dari 5 halaman
PT. DAGO PARADISE QQ THE LUXTON
HOTEL BANDUNG
PT. DALEH MUKTI D/H KING SHOPPING
CENTRE I
PT. DAWA DAYA KAHURIPAN
(RS.EDELWEIS)
PT. DELAMI GARMENT INDUSTRIES
PT. DUTA ABADI PERKASA
PT. DWISAHA PRADANA
PT. DYSTAR COLOURS INDONESIA
PT. EKA TUA LESTARI
PT. ES NASIONAL / CV. NASIONAL
PT. EXCELCOMINDO PRATAMA TBK. (XL
AXIATA)
PT. FAMATEX
PT. GAJAH ANGKASA PERKASA D/H
(BSSM)
PT. GANI ARTA
PT. GARUDA KNITINDO OPTIMA
PT. GRAHA BANDUNG KENCANA (GRAND
PASUNDAN CONVENTION HOTEL)
PT. GRAHA BERLIN JAYA SUKSES
PT. GRAHA SARANA DUTA (TELKOM
PROPERTY)
PT. GRAHA YASA SELARAS/NEXA HOTEL
PT. GRAND TEXTILE INDUSTRIE
PT. H.M SAMPOERNA TBK
PT. HARMONI MUKTI
PT. HEGAR AMANAH JAYA BERSAMA
PT. HIDUP BARU
PT. HOLIS REGENCY LAND
PT. HOTEL TALAGASARI PERMAI
PT. INDAH KARYA
PT. INDOSCO UTAMA
PT. INDUSTRI SUSU ALAM MURNI
PT. INTI
PT. ISTANA BANDUNG RAYA MOTOR
PT. JABAR PROPERTINDO
PT. JABIL CIRCUIT INDONESIA
PT. JAYA MAS DWI PERKASA
PT. JET LINTAS SEMESTA
PT. KAGUM BINTANG ABADI
PT. KAGUM GUNA USAHA MAJU
PT. KAGUM LOKASI EMAS - APARTEMENT
GRANDASIA AFRIKA
PT. KAGUM YAKIN ABADI
PT. KANVAS CEMERLANG
PT. KARTIKA INTI SEJATI
PT. KARYA ABADI SAMARGA
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
PT. KHARISMA PRINTEX
PT. LAWE ADYAPRIMA.S.M.
PT. LIMIJATI
PT. LISHAN MANUNGGAL UTAMA
PT. LOTTE SHOPING INDONESIA
PT. LUCAS DJAYA
PT. LUMBUNG PASTEUR PRAKARSA
PT. MAHKOTA PERMATA PERDANA
PT. MARGAJAYA
PT. MARTADINATA INVESTA PRIMA
PT. MASCOTINDO JAYA ABADI
PT. MAYFAIR BUILDING
PT. MEDION FARMA JAYA
PT. MEGACHANDRA PURABUANA
PT. MEKAR AGUNG JAYA UNGGUL
PT. MEPRO FARM
PT. METROPOLITAN HORISON
DEVELOPMENT
PT. MILAN JAYA PRATAMA (MIKO MALL)
PT. MITRA ALAM BANDUNG
PT. MITRA DINANTI KREASINA
PT. MITRA PERDANA NUANSA
PT. MITRA SUKSES BANGUN PROPERTY
PT. MITRAKARYA NIAGA SUKSES (ėL
HOTEL ROYALE)
PT. MULTI CIPTA MANUNGGAL/BUTIK
DAGO
PT. MULTI GARMENT JAYA
PT. MULTI KARYA PERKASA
PT. NAGA MAS
PT. PANCA ABADI NAN JAYA/SUSHI-TEI
PT. PANCAMULTI NIAGAPRATAMA
PT. PANEN RAYA SENTOSA
PT. PANGHEGAR MITRA ABADI
(D'GROOVE SPORT & WELLNESS CENTER)
PT. PANGHEGAR MITRA ABADI
(PANGHEGAR WATERBOOM)
PT. PANGHEGAR MITRA ABADI (SPBU 34-
40237)
PT. PANGHEGAR MITRA ABADI (SPBU 34-
40256)
PT. PANN (PERSERO) / KAMBOTI HOTEL &
CONVENTION
PT. PARA BANDUNG PROPERTINDO
PT. PASTI MAKAN ENAK (RABBIT TOWN)
PT. PERMATA MARGAHAYU LAND
PT. PINDAD
PT. POLYCON SARWIKA
INDONESIA/HOTEL NALENDRA
PT. PRABA SRI UTAMA
PT. PRIMA PRATAMA PERSADA
PT. PRIMARINDO ASIA INFRASTUCTURE
TBK
PT. PROFECINDO JAYA INTI
PT. PUDJIADI & SONS, TBK
PT. PURI NUSA EKA PERSADA
PT. WIJAYA KARYA
4 dari 5 halaman
PT. QOO QOO KOREAN INDONESIA
PT. RAJAWALI PRATAMA MULYA
PT. RAYA PAMUCATAN DUA PULUH SATU
PT. REKATAMA WISMA BUANA / PURI
SETIABUDHI RESIDENCE HOTEL
PT. RENALDI JAYA EKAINTI (CHEAP
STORE)
PT. ROBEN GRAHA MANDIRI ( PASAR
BARU SQUAVE )
PT. ROBEN GRAHA MANDIRI ( PASAR
BARU SQUAVE )
PT. ROYAL MITRA JAYA
PT. RUMAH SAKIT UMUM PINDAD
PT. SAKTI LUCKY SQUARE
PT. SAMUDRA PALAPA TEXTILE
INDONESIA
PT. SANBE FARMA
PT. SANBE KARYA PERSADA/HOTEL
HOLIDAY INN
PT. SANBE PRAKARSA HUSADA
PT. SANDANG PRIANGAN
PT. SANGGAR HURIP
PT. SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO
PT. SEJAHTERA ABADI SELARAS
PT. SELALU BERMANFAAT SELAMANYA
(TAHU YUN-YI)
PT. SERENA SERITI (HOTEL
GRANDSERELA SETIABUDHI)
PT. SILVER KRIS
PT. SINAR MULIA PERKASA
PT. SINAR RAGAMINDO UTAMA
PT. SUMBER ANUGRAH MULYA
PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA
(PT.DJARUM)
PT. SURYA BAYU SAKTI
PT. SURYA ISTANA CAHAYA ABADI
PT. SURYANA ISTANA PASUNDAN
PT. SURYAPUTRA ADIPRADANA
PT. TAKA TURBOMACHINERY
PT. TARUMATEX
PT. TELKOM TBK
PT. TEPAT INDUSTRI
PT. TERANG CAHAYA ABADI SEJATI
PT. TIGA DUA DELAPAN
PT. TIRTA INVESTAMA (NO. 608)
PT. TOPIK TJANDRA ABADI
PT. TRANS RITEL PROPERTI
PT. TRI TUNGGAL LESTARI MAKMUR
PT. TRIGANA PUTRA MANDIRI/HOTEL
PADMA
PT. TRIWANTA SANTIKA
PT. VASTEX PRIMA INDUSTRIE
PT. WAGUNA
PT. WAHANA SUN HUTAMA
PT. WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG
PT. WIKA REALTY
PT. WINAYA HARJA UTAMA
PT. WISESA SATYA WARNA / SWISS-
BELRESORT DAGO HERITAGE
PT. WISMA BUMI PUTERA
PT. WISMA RESORTAMA PROPERTINDO /
HOLIDAY INN
PT. YASAKO
PT. YUNTEX
PT.AKUR PRATAMA (YOGYA
SUMBERSARI JUNCTION)
PT.BAHANA BOGARASA LESTARI
(RESTORAN GRAND EASTERN)
PT.BERKAT KASIH MULIA
PT.DIRGANTARA INDONESIA
PT.DJARUM KUDUS INDONESIA
PT.INBISCO NIAGATAMA SEMESTA
PT.INDO MARCO ADI PRIMA
PT.INDUSTRI TELEKOMUNIKASI
INDONESIA (PERSERO)
PT.KARISMA PRINTEX
PT.KARYA PROPERTI ISTANA
DEVELOPMENT
PT.MAJU MAKMUR USAHA BERSAMA
PT.MELINDA KASIH BUNDA SEJAHTERA
PT.PANEN RAYA SUKSES (HOTEL GRAND
TEBU)
PT.PINDAD MEDIKA UTAMA
PT.PRABHA SRI UTAMA EMBOIDERY
TEXTILE INDUSTRY
PT.WIN SEJAHTERA
PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT
MATA CICENDO BANDUNG
PUSLITBANG TEKNOLOGI MINERAL DAN
BATUBARA KEMENTRIAN ENERGI DAN
SUMBER
RS KHUSUS GINJAL NY. RA. HABIBIE
RS. AL - ISLAM
RS. IMMANUEL
5 dari 5 halaman
RS. MUHAMMADIYAH
RS. SANTO BORROMEUS
RS. SANTO YUSUP
RUMAH MAKAN BASO DAN MIE/BASO
CIHAMPELAS/CV USAHA ABADI RASA
RUMAH SAKIT ADVENT
RUMAH SAKIT KEBONJATI
RUMAH SAKIT PARU
SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL
ST. ALOYSIUS
STBA YAPARI-ABA
STIE EKUITAS/PT BANK JABAR
THE NINE
TRIGRAHA SARANATAMA/BANK OF
TOKYO
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
UNIVERSITAS PASUNDAN
UNIVERSITAS PASUNDAN LENGKONG
URIP SANTOSO
USMAN KARTAWIDJAYA
V HOTEL & RESIDENCE BANDUNG
WARUNG UYENG
WISMA DAPENPOS
YAYASAN DANA PENSIUN PEGAWAI
TELKOM
YAYASAN KRIDA NUSANTARA
YAYASAN MARDIWIJANA BANDUNG
YAYASAN PAMBUDHI LUHUR 1976
YAYASAN WIDYATAMA