PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMK PEKERJAAN UMUM NEGERI BANDUNG
Jalan Garut No. 10 Telp/Fax. 0227208317 Bandung 40271
Website:http//www.smkpunegerijabar.sch.id
Email : info@smkpunegerijabar.sch.id
Kode Dok. IK BK 8.5.1.c - 03 - 02
INSTRUKSI KERJA
Edisi/Revisi B/0
LAYANAN PEMINATAN DAN PERENCANAAN Tanggal 27 September 2018
INDIVIDUAL Halaman

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN

FORMAT FR.BK 8.5.1. c – 03 – 02 – 02
PEMINATAN

SURAT PERNYATAAN

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………….

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………….
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………….
NAMA ORANGTUA : ………………………………………………………….
NO TELEPON/HP ORANGTUA : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan pilihan minat Saya …………………………………………………….

Apabila di kemudian hari pilihan minat Saya berubah, maka segala risiko dari pilihan Saya
mutlak menjadi tanggung jawab Saya. Demikian pernyataan ini Saya buat berdasarkan pilihan
Saya sendiri dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, …………………………..

Mengetahui, Pembuat Pernyataan,

Orangtua

……………………….. ………………………..