YAYASAN BINA MANDIRI GORONTALO

UNIVERSITAS BINA MANDIRI GORONTALO

Jln. Prof. Dr. Aloei Saboe No.173 Kelurahan Wonggaditi Kota Gorontalo
Telp./ Fax : (0435) 834062 / 931299. Cp. 085239266361

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA E-SPORT PERGURUAN TINGGI
“ DIES NATALIS KE 2 UNIVESITAS BINA MANDIRI GORONTALO”

NAMA TEAM : Eternity Esport

PERGURUAN TINGGI : Universitas Negeri Gorontalo

PENANGGUNG JAWAB : Mohamad Febriyawan Pakaya

NO KONTAK (HP & WA) : 082320248994

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Lomba E-SPORT tingkat Perguruan
Tinggi dalam rangka “DIES NATALIS KE 2 UNIVERSITAS BINA MANDIRI
GORONTALO” dan bersedia membayar Biaya Registrasi sebesar Rp 50.000,- untuk setiap
tim. (Biaya dibayar secara tunai atau di transfer via rekening Bank Muamalat Nomor
8290000129 atas nama RAHMAT NASILA)

No. Nama Peserta Posisi

1. Mohamad Febriyawan Pakaya Offlane

2. Adriansyah Daeng Kuma Core

3. Yahya Usman Support

4. Rolly Aditya Goldlane

5. Muh. Sabrijal Tank

6. - -

Gorontalo, 5 Oktober 2021

Penanggung Jawab

Mohamad Febriyawan Pakaya