Nomor: / / PENY-BRG/2018
Tanggal: 5 Maret 2018
Rp. 312.000
Yang Menerima,
Penyimpan Barang
Puskesmas Petungkriyono
Siti Sukesi
Pengelola Warung Makan
Pitut Kuncoro
NIP. 19791010 201001 1003
Yang menyerahkan