SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syadrina Ulya Umar

NIM : 41219051

Prodi/Jurusan : Jurusan Teknik Sipil,Prodi D4 Jasa Konstruksi

Alamat Lengkap : BTP blok AF no.27

NIK : 7315014603010002

No. Tlp./HP : 085256641298

Data Orang Tua /wali/penanggung biaya UKT :

Nama : H.Umar Ami

Tempat /Tgl Lahir : Pallameng,16 Juli 1978

Alamat Lengkap : BTP Blok AF no.27

NIK : 7174021807780004

Pekerjaan : Wirausaha

No. Tlp./HP : 0811467456

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Orang tua/wali/penanggung biaya UKT/SPP mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid 19/bencana alam; *

2. Biaya Pendidikan tidak sedang dibiayai oleh pemerintah melalui program Bidikmisi atau program beasiswa lain yang berasal dari APBN/APBD atau swasta yang telah

membiaya UKT/SPP baik secara penuh atau sebagian;

3. Data yang saya ajukan adalah benar dan apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan dokumen dan/atau pemberian keterangan palsu atas hal tersebut, maka saya

siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku (mengembalikan Bantuan UKT/SPP yang diterima dan siap menerima sanksi pidana).

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Makassar,17 Juli 2020

Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya UKT* Mahasiswa

(Syadrina Ulya Umar)

NIM : 41219051

(H.Umar Ami)
*coret yang tidak perlu.