KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS KAWEDANAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

N BAI SANGAT
PERNYATAAN BURUK KURANG
O K BAIK

A. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan tulisan pada kartu obat
B. KEUANGAN
1. Kecepatan pelayanan keuangan
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan perhitungan keuangan
C. MENUNGGU
1. Lama menunggu untuk pemeriksaan
2. Kebersihan ruang tunggu
3. Keindahan taman
4. Kejelasan papan petunjuk
D. POLIKLINIK
1. Kecepatan perawat membantu
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi dari perawat
 4. Kecepatan pemeriksaan dokter
5. Keramahan dokter
6. Kejelasan informasi dari dokter
7. Kerapihan tempat periksa
8. Kebersihan tempat periksa
E. LABORATORIUM
1. Kecepatan pemeriksaan
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan informasi
F. INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Kecepatan pelayanan
2. Keramahan petugas
3. Pelayanan obat
4. Kejelasan informasi

H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS KAWEDANAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

N SANGAT
PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK
O BAIK

A. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
B. DOKTER
1. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
penyakit Anda
2. Keramahan dokter
3. Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
4. Kejelasan informasi
C. PERAWAT
1. Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika Anda perlukan
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan
perawat yang akan dilakukan
4. Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh
D. MAKANAN
1. Menu yang dihidangkan
2. Penataan makanan atau penampilan makanan
3. Ketepatan waktu penyajian makanan
E. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
1. Kebersihan ruangan
2. Kebisingan
3. Gangguan dari nyamuk
4. Perapihan tempat tidur
5. Penerangan di kamar Anda
6. Kebersihan kamar mandi/WC
7. Persediaan air di kamar mandi/WC
8. Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar Anda
F. SARANA MEDIK
1. Kecukupan peralatan di Puskesmas ini
untuk pemeriksaan/mengobati penyakit Anda
2. Kelengkapan obat oleh Puskesmas
3. Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari 15
menit)
4. Kejelasan perincian biaya
5. Kesesuaian harga obat-obatan

G. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………