PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI
SMK INSAN MANDIRI GARUT
Akreditasi “A”
Jl. Raya Banjarwangi Ds. Kadongdong Kec.Banjarwangi- Garut 44172
Email : smk_insanmandirigarut@yahoo.co.id
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
VIDEO BEST PRACTICE PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Firmansyah Gojali, S.IP
NIK : 3205233007820001
Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarwangi, 30 Juli 1982
Jabatan : Pimpinan Lembaga
Lembaga : SMK Insan Mandiri Garut
NPSN : 20270957
Alamat : Jln. Banjarwangi Ds. Kadongdong Kec. Banjarwangi - Garut

Menyatakan bahwa karya video best practice penyelenggaraan program Pendidikan Kecakapan
Kerja (PKK) 2021 adalah karya asli milik SMK Insan Mandiri Garut (diisi nama lembaga
penyelenggara program PKK), tidak menjiplak/mencontek, tidak sedang dalam sengketa atau klaim

dari pihak lain dan seluruh izin penggunaan materi pendukung video (musik, gambar, potongan
gambar) dari pihak ketiga sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai pimpinan
lembaga.

Apabila terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia didiskualifikasi dan
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya, dibuat tanpa paksaan
pihak manapun secara sadar, sehat jasmani, dan rohani.