Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID19

Kami menerangkan bahwa pasien / sasaran dibawah ini;

Nama :

Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Telah menerima vaksinasi COVID-19 Dosis ke.....(……….) di Puskesmas Tunjung Pada

Hari ………… Tanggal ……………………

Catatan:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
….

Yang Menyatakan

(……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai