PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA …….. KECAMATAN ………

KABUPATEN …..
Sekretariat Jl. ……… No. … Desa ………. Kode Pos : ……….

BERITA ACARA
Nomor : ……………………………………

Tentang
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Pada hari ini …………. tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun ……………, bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa …… Kecamatan ……. Kabupaten …….. Provinsi …., Panitia
Pemilihan Kepala Desa …… telah melaksanakan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
di dalam :

1. Pasal …. Ayat …. Peraturan Bupati …….. Nomor …. Tahun …. tentang Tata cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengesahan dan Pengangkatan, Pelantikan serta Pemberhentian Kepala Desa, dan
2. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …. Nomor … Tahun …. tentang Waktu Pendaftaran ditutup
pada hari …….. Tanggal ………………. jam ….. Wib.

Adapun hasil dari pelaksanaan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa
…… Tahun ….. adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa ada … (…) orang

2. Rincian Bakal Calon Kepala Desa adalah :

Jenis
NO. Nama Alamat Tempat, Tanggal Lahir
Kelamin

1. ……… ……… ………. ….., … ………

2. ……… ……… ………. ….., … ………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….. KECAMATAN ……………
KABUPATEN …………

Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran

Ketua Sekretaris pemilih, penetapan pemilih, penjaringan
dan penyaringan bakal calon kepala desa

………… ……………. …………….

Mengetahui,
Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Ketua

………………………..