FORMULIR FAMILIARISASI No.

Dokumen : F-MAC-OHS-07-002
UNTUK OPERATOR No. revisi : 1.0
MOBILISASI/DEMOBILISASI Tanggal : 03-03-2020

Tanggal : 29 Juni 2022

Saya _______________,
Suyoni Setyana Dept.Head atau Penanggung Jawab Operasional (PJO) PT.
_________________
Bandang Mining Coal
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami telah melakukan familiarisasi Pengoperasiaan Kendaraan /
Unit untuk operator kami sbb:

Nama karyawan Ahmad Fauzi

: …………………………………….
6474032505900003
Nomor ID/KTP *) : …………………………………….
Nomor Karyawan 222229
: …………………………………….
Perusahaan : …………………………………….
PT. Bandang Mining Coal
Jabatan Operator DT
: …………………………………….

Area akses / Pengoperasian Unit / Kendaraan :

 (Full Access)
 (Restricted Access) – wajib dilakukan pengawalan / escorting

Type Kendaran :
 LV / Sarana
 Manhaul / Bus
 Heavy Equipment (ADT, Low Boy, Trailer, Flat Bed)
 Medium Equipment (Dump Truck, Crane Truck)

Daftar Check Familiarisasi Driver/Operator

 Melakukan P2H Unit Kendaraan
 Penggunaan dan pembagian Channel Radio Komunikasi
 Kondisi Tanjakan / Turunan / Persimpangan di jalan yang akan dilalui
 Rambu–rambu Lalu Lintas di jalan yang akan dilalui termasuk melalui jalan dimana ada
masyarakat
 Penggunaan Roda Penggerak termasuk Double Gardan ( 2H, 4H, 4L )
 Komunikasi emergensi
 Operasional di Shift siang
 Operasional di Shift malam

Operator Petugas Familiarisasi Dept. Head / PJO QHSE AMC

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Ahmad Fauzi Nama : Bambang Sujatmiko Nama : Suyoni Setyana Nama :