SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 3207201503010002
Nama : KEMAL YAHYA
NIM : 7003200026
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 15 Maret 2001
Angkatan/Semester : 2020/2
Jengjang/Prodi/Fakultas : Teknik Industri/ Teknik
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS GALUH CIAMIS
Angkatan : 2020
Semester : 2 (dua)
Nama Orang Tua/Wali : USUP SUPRIADI
Pekerjaan Orang Tua/Wali : BURUH TANI
Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/Sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi dan KIP kuliah atau beasiswa lain bauk berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dans aya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.

…………………………….. …………………………...
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi

Eky Aristiyana, S.T.,M.T KEMAL YAHYA

NIP.3112770475 NIM.7003200026