Rusak Baik Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak 1 Radiator 2 Fuel tank 3 Engine/mesin 4 Hydraulik System 5 Fuel level Indicator 6 Oil Pressure 7 Water Coolant Temperature 8 Ampere/Volt meter 9 RPM 10 Front Lights/lampu depan 11 Hazard Lamp/lampu bahaya 12 Brake Lamp/ lampu rem 13 Backup Alarm/alarm mundur 14 Hydroulic Pump/pompa hydrolik 15 Overhead guard 16 Mast assembly 17 Lift Chain & Roller/Rantai angkat dan roda 18 Lubrication/ pelumasan 19 Fork/ Garpu 20 Wheel Bolts/ baus Roda 21 Tire Condition/Kondisi Roda 22 Horn/Klakson 23 Seat Belt/Sabuk Pengaman 24 Mirror/Spion kaca 25 Fire Extinguisher /Tabung APAR 26
Di Periksa Oleh Operator Diketahui Oleh SPV Diperiksa Oleh HSE
No Tanggal Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan 1