DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA

JL. Keramat Rt. 03 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Email: pkmtirtajaya2005@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / 181 / PUSK.T.JAYA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tirta Jaya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

NAMA : Fitria
UMUR : 23 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT : Jl.Swadaya Rt.11 Rw.02 Desa Tirta Jaya
Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah Laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :

1. Ya / Tidak : Pemeriksaan Rapid Test / SWAB / DL ( darah Lengkap )
2. Tidak Ada Gejala Covid-19 ( Demam, Batuk Pilek dan Sesak Napas )
Pada saat ini keadaan kesehatan jasmani :
Baik / Cukup Baik / Kurang Baik
Keterangan ini di buat untuk : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 48 Kg
Tekanan darah : 113/80 mm/hg
Golongan darah : =B=

Dikeluarkan di : Tirta Jaya.

Pada tanggal : 27 Juni 2022