Nama Kepala Kelvarga Alamat f RTIRW NOVAL HERISANJAYA KARTU KELUARGA No- 520310140520004e2 Desa/Kelurahan SAMBELIA DUSUN DASAN TINGGI Kecamatan SAMBELIA 006). KabupatenKcta - LOMBOK TIMUR Tier Kode Pos 83656 Provinsi NUSA TENGGARA BARAT jens TGoiongan| No| Nama Lengkap aes Tempat Lahir Tanggal) Agama. Pendidikan Jenis Pekerjaan __|Clongan| m1 8) 1 (8) mo a 1 [NOVAL HERISANIAYA. Tanne [saree sow Deca WTRATA! ASWASTA ane 2 [QURATUL AN 5203 05207950003 | renevruny| wen iso SLTWaEDERAAT uence aR TASER rower af 5 - r aE aL ef: rh of ns m5 Status Status Hubungan megarean|__—_D9kurmen ir ‘Nama Orang Tua BS Perkawinan Dalam Keluarpa | Sewarganegsrean| “5p ssoor af be {10) (12) 43) 14) 418) 7) + [eawwnTeRearar IREPNAELUARGA [va 5 no TRAT 2 feswen TERCATAT LARA o Murad aNORE MLROUNA rus E E E af is =f ef TE ao of aol: Dikeluarkan Tanggal : [20-05-2020] LEMBAR KEPALA KELUARGA KEPALA UPT DINAS DUKCAPIL WILAYAH II a KABLUIBATENT AMARA TIMUR OVAL HERISANJAYA S JALALUDIN. SH Tanda TanganCap Jempol é NIP. 1969123120701 1306 ‘Dokumen ini telah ctandatangani secara f@toritmengunakan setifikatelektronk yang dterbitkan oleh Balai Sertikas| Elektronik (8