PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Griya Hijau No.01 Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15320
Tlp. 021-29868769 email pkmpakualam@yahoo.com

FORM EDUKASI BILA KELUARGA PASIEN MENYEDIAKAN MAKANAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nomor RM :
Usia :
Diagnosa Dokter :
Diit Saat Masuk :
Materi Edukasi :

Tanggal :
Petugas Gizi

(…………………………………………….)
 INFORMED CONSENT

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan gizi oleh tenaga pelaksana
gizi berupa penjelasan, uraian, nasihat/advice, perhatian dan informasi lengkap
mengenai pola makan dan pola hidup yang akan saya/keluarga saya gunakan
sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut diatas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya dan/atau tindakan-tindakan asuhan gizi
lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan petugas gizi.

Pasien/keluarga, Petugas Gizi,

……………………...... ………………………