Surat kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pemilik kendaraan (pemberi kuasa)

Nama

Alamat

Rt/rw

Kelurahan / desa

Kecamatan

Penerima kuasa

Nama

Alamat

Rt/rw

Kelurahan / desa

Kecamatan

Menerangkan bahwa kendaraan dengan identitias sebagai berikut

No polis

Pemilik

Alamat

Jenis / model

Merk/type

Tahun / warna

No rankag

No mesin

Dengan ini saya memberikan kuasa pemakaian motor kepada penerima kuasa untuk digunakan ke timor
leste dalam rangka kunjungan keluarga

Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Atambua,…………………

Pemilik kendaraan

Dominggios soares bere

Penerima kuasa

Joao Freitas maria