SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali

Nama : Radial Padesga

Status Hubungan : Orang Tua Kandung
Tempat/Tanggal Lahir : Curup, 3 Desember 1971
NIK : 1702093112710003
Alamat sesuai KTP : Kel pasar tengah gg cerai rt 002 rw 002 Curup
Alamat Domisili : Kel pasar tengah gg cerai rt 002 rw 002 Curup
Nomor Telepon/WA : 081366699425

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa

Nama : Randy Reza Vahlevi

Tempat/Tanggal Lahir : Curup, 10 Agustus 1997
NIK : 1702091008972001
Alamat sesuai KTP : Kel pasar tengah gg cerai rt 002 rw 002 Curup
Alamat Domisili : Jl. H. Adam Malik No.17, Cemp. Permai, Kec. Gading
Cemp., Kota Bengkulu, Bengkulu 38211

Nomor Telepon/ WA : 089505825248

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Muhammadiyah Bengkulu
Perguruan Tinggi Tujuan :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan

mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring.
2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring dengan
menerapkan protokol kesehatan yang berlaku di daerah dan kampus tujuan.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima
segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan
kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.…., …………………..2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Orang Tua) (Mahasiswa)

Materai 10.000

( ) ( )