BERITA ACARA KLARIFIKASI

Pada hari ini Rabu, Tanggal 07 Maret 2021 bertempat di Hotel Aster d/a. Jl. Lawu Popongan
Karanganyar telah terjadi kesepakatan antara :
 
Nama            : 
Umur             : Tahun
Pekerjaan      :
Alamat            :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama            : 
Umur             : Tahun
Pekerjaan      :
Alamat            :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Bahwa antara  PIHAK  I dengan PIHAK II telah bersedia  untuk melakukan perdamaian atas
permasalahan yang terjadi antara kedua belah pihak tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK I bersedia untuk .................................
2. Bahwa PIHAK I berjanji  untuk ..................................
3. Bahwa PIHAK II bersedia untuk ......................................
4. Bahwa kedua belah pihak berjanji untuk tidak melakukan sesuatu yang dapat
merugikan salah satu  belah pihak.
5. Bahwa masalah tersebut  hanyalah kesalah pahaman kedua belah pihak dan telah di
selesaikan secara kekeluargaan.
 
Demikianlah Berita Acara Perdamaian ini dibuat oleh kedua belah  pihak tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun.
 
.................................., 07 Maret 2021
 
PIHAK I  PIHAK II
 

...............................................  ..................................................

Saksi-Saksi :

1. ................................. ( )

2. .................................. ( )
 BERITA ACARA PERDAMAIAN

BERITA ACARA PERDAMAIAN ini dibuat pada hari ini:

Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
Oleh dan diantara:
(1) Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”
Pihak Pertama dan Pihak Keduadengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
(1) Bahwa pada tanggal __ ___________ ______ diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
terjadi perselisihan berupa __________________________________________.
(2) Bahwa, perselisihan tersebut disebabkan karena ___________________________________.
(3) Bahwa, atas terjadinya perselisihan tersebut, Pihak Pertama dan Pihak Keduadengan
ini menyatakan untuk berdamai dan saling memaafkan.
(4) Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini juga menyatakan untuk tidak
saling mengajukan tuntutan hukum satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana
maupun gugatan perdata.
(5) Bahwa, ____________________________________________________________.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Para Pihak
Pihak Pertama Pihak Kedua

Meteri Tempel
Rp. 6.000

Nama Nama