Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permintaan Pem Lab + BPJS

    Diunggah oleh

    rati ruzlia
    11 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Form Permintaan Pem Lab + BPJS

    Diunggah oleh

    rati ruzlia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

    DINAS KESEHATAN
    UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TIMPEH
    Jln. Bougenville Pinang Makmur-Kec.Timpeh 27678
    Email : puskesmastimpehoke@gmail.com

    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS TIMPEH

    No. Reg / MR : J. Kelamin : No. BPJS :


    Nama : Alamat :
    Umur : Tgl. Pemeriksaan :

    No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN


    HEMATOLOGI SEROLOGI URINALISA
    Hemoglobin Golongan darah Makroskopis
    Hitung Lekosit Tes kehamilan Warna
    Hitung Trombosit Tripel Eliminasi Kejernihan
    Hitung Jenis Lekosit Bau
    BAKTERIOLOGI & PARASITOLOGI Volume
    Malaria Ph
    KIMIA KLINIK BTA Berat Jenis
    Gula darah Sewaktu Dan Lain - Lain Protein
    Gula darah Puasa Glukosa
    Kolesterol TINJA Bilirubin
    Asam Urat Makroskopis Sedimen
    Mikroskopis

    Cat : - Cek List pada Kotak jenis pemeriksaan yang diminta Timpeh, ...................................................... 2019
    Petugas Layanan / Poli …....................................

    ( )

    PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA


    DINAS KESEHATAN
    UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TIMPEH
    Jln. Bougenville Pinang Makmur-Kec.Timpeh 27678
    Email : puskesmastimpehoke@gmail.com

    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS TIMPEH

    No. Reg / MR : J. Kelamin : No. BPJS :


    Nama : Alamat :
    Umur : Tgl. Pemeriksaan :

    No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN


    HEMATOLOGI SEROLOGI URINALISA
    Hemoglobin Golongan darah Makroskopis
    Hitung Lekosit Tes kehamilan Warna
    Hitung Trombosit Tripel Eliminasi Kejernihan
    Hitung Jenis Lekosit Bau
    BAKTERIOLOGI & PARASITOLOGI Volume
    Malaria Ph
    KIMIA KLINIK BTA Berat Jenis
    Gula darah Sewaktu Dan Lain - Lain Protein
    Gula darah Puasa Glukosa
    Kolesterol TINJA Bilirubin
    Asam Urat Makroskopis Sedimen
    Mikroskopis

    Cat : - Cek List pada Kotak jenis pemeriksaan yang diminta Timpeh, ...................................................... 2019
    Petugas Layanan / Poli …....................................
    ( )

    Anda mungkin juga menyukai