LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat Jumlah Obat

NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETA yang diterima
KELAS 5A Albendazole 400 mg 29 27 2
JUMLAH SISWA : 29
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ABYAKTA AZKAYANA SANTANA TRITONO Ya

2 AFIFAH KHAIRUNNISA Ya
3 AFUZA FADIL SAPUTRA Ya
4 AHMAD AZZAM ALFARUQ Ya
5 AISHA AURAPUTRI AURELIE Ya
6 ANDRE HENANUSA SYAHPUTRA Ya
7 ANDROMEDA KINNARD ARFA MDHAIANANDA Ya
8 ARDIONA CHESTA ADRITI Ya
9 ASYIFA AMALIA KURNIAWAN Ya
10 AZHAR SHIDQI IKHSANUL TAQWIM Ya
11 BAGAS MAULANA AFFANDI Ya
12 DAFFA RAHMAT ARDIANSYAH Ya
13 DAFFA RAMDAN PRATAMA Ya
14 ERVIANA ALYA SAFIRA Ya
15 GENDIS AISHA QUITA AL GHANIY Ya
16 HAMZAH FADIL RAYYAN Ya
17 IJLAL WAFI ATHALA Ya
18 KAYLIN SYAFRINA PUTRI SONDI Ya
19 KAYYISA AKILA RASYID Ya
20 KIRANI ANJANI AIRA PUTRI Ya
21 NADIFA ESHAL WIDIANTO Ya
22 NIAFISAH KHOIRUNNISA Ya
23 R. AHMAD WAFIYYUR RAHMAN Ya
24 RIFANDIKA ADWA R. Ya
25 SALSABILA CANDRA PUTRIASIH tidak luar kota
11 SALSABILA QURRATU A. Ya
12 SATRIAJI GUNTUR BERLIAN Ya
13 YUSRON ZIYADATUR R. Ya
14 ZAHARIA RAHAZADE HIJAZY
Ya
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
Jumlah Obat
yang Sisa
digunakan

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak