LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT AL Uswah Magetan diterima
KELAS : 1A Albendazole 400 mg 28
JUMLAH SISWA : 28
PUSKESMAS : Candirejo
KABUPATEN: Magetan
TAHUN : 2022/2023

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ADAM MUHAMMAD ALDEBARAN Laki-laki Ya

2 ADYATA MAHARDIKA BAHTIAR Laki-laki Ya
3 ADZKYA MEDINA ARDIANSYAH Perempuan Ya
4 ANGELINA ADZRA SUTEDJA Perempuan Ya
5 ARDIAN LANANG MURDIANSYAH Laki-laki Ya
6 ARJUNA PUTRA MAHARDIKA Laki-laki Ya
7 ARSYAD RASYIQUL ABID Laki-laki Ya
8 ATTAR RESZA KHALIFI Laki-laki Ya
9 ASKIA SALMA PUTRI ANDHIKA Laki-laki Ya
10 BEAUFFOTA ER PANGESTU Perempuan Ya
11 DEWANGGA VIRZHA GHERY RAMADHANY Laki-laki Ya
12 DIEGO ARKHAN OZZI Laki-laki Ya
13 FATHAN AIZAR SAYIDARIZQY Laki-laki Ya
14 FINOLLA ANNISA PUTRI Perempuan Ya
15 GRISELDA CLEARESTA QUEENA Perempuan Ya
16 KHANDRA ZHAFRAN AL RUNANSYA Laki-laki Ya
17 KHUMAYRA BILQEES AL QOLBY Perempuan Ya
18 MUHAMMAD ARKAN DIHYA WINARTO Laki-laki Ya
19 MUHAMMAD FADHIL FAIRUZ AMRULLAH Laki-laki Ya
20 MUHAMMAD YUSUF ABDILLAH Laki-laki Ya
21 MYESHA KAYLA FARAH DILLA Perempuan Ya
22 NAURA NADHIFA HANA PRASETYO Perempuan Ya
23 RIONALDO WAHYU ALFIANSYAH Laki-laki Ya
24 SHIDQIA SARAH PURWANTORO Perempuan Ya
25 SHALU ALZENA KIARA Perempuan Ya
11 SYAMIL ZIYYAN KAANA TAQIYA Laki-laki Ya
12 ZAHRANA AZKIA BASUKI Perempuan Ya
13 ZIDNY SYAHEER AZMY Laki-laki Ya
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
28 0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT Al Uswah Magetan diterima
KELAS : 1B Albendazole 400 mg 27
JUMLAH SISWA : 27
PUSKESMAS : Candirejo
KABUPATEN: Magetan
TAHUN : 2022

Jenis Kelamin Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ADZKIA ANNAILA KYHANDA PUTRI P Ya

2 AHLA JANNATA ABYAN L Ya
3 AISYAH PUTRI PRASETIANI P Ya
4 AKMAL FARIZ NAUFAL RABBANI L Ya
5 AMABEL EVELYN AL HUSNA P Ya
6 ARZAQUN NUR FAIZ L Ya
7 ASYKAR SAIFULLOH AL 'ALIM L Ya
8 FADHIL ISHAM DANISWARA L Ya
9 FATIH HAIDAR NURROHMAN L Ya
10 FIRSTALYA SHAKILLA WINARTO P Ya
11 HAYU QONITA ANGGRAINI P Ya
12 HEAVEN SAMODRA FAEYZA ARFA L Ya
13 HILYA AQILA QONITA P Ya
14 IQBAL FIRDAUS NAUTIKA L Ya
15 KARREL RADITYA NUGRAHA L Ya
16 LUTHFI ZAKY ZAIDAN L Ya
17 MESTIKA GENDHIS AYUNINA P Ya
18 MUHAMAD GIBRAN SUKMA ANDHIKA L Ya
19 MUHAMMAD AL FATIH L Ya
20 MUHAMMAD DILLAN KHALILULLAH L Ya
21 MUHAMMAD FURQAAN ABIYASA L Ya
22 MUHAMMAD IRSYAD PRIANDONO L Ya
23 MUHAMMAD NAHDAN AL RASYID L Ya
24 NAJMA NUR FADIYAH P Ya
25 NATHANIA ALISHA AULIA WINARTO P Ya
26 QISTINA HAJAR HUSNA ATHALLAH P Ya
27 ZAHRA ANDARA AQILA PUTRI P Ya
 Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
27 0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETAN diterima
KELAS : 1C Albendazole 400 mg 27
JUMLAH SISWA : 27
PUSKESMAS : CANDIREJO
KABUPATEN: MAGETAN
TAHUN : 2021/2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ADELIO RASYID PARAHITA √ √

2 AGHA SUSILO DEWANTORO √ √
3 ALIFA FRESTYA HERNANDA √ √
4 AMIRA HAFIZA TUNGGADEWI √ √
5 ARROZIQ FAUZAN FAWWAS SANTANA TRION √ √
6 ASKHA BELVA MAZIRA √ √
7 AYRA HASNA TASEEFA √ √
8 CHANDIRA ASAFFA ISLAMADINA √ √
9 DARIN FAYZA AZMINA √ √
10 FATTAN AL YUMA √ √
11 GALVIN NAYAKA NAYOTAMA √ √
12 GHUFRON AL ZHAFRAN √ √
13 HAMDAN INSAN MUHAMMAD √ √
14 HARIS ATHA FIRDAUS √ √
15 MUHAMMAD FAQIHUDDIN IRSYAD √ √
16 MUHAMMAD LATIF ABBASY √ √
17 MUHAMMAD SYADDAAD ASKARULISLAM √ √
18 MUHAMMAD ZAIDAN RASIQ HAMMAM √ √
19 MUHAMMAD ZAKI RASYDAN √ √
20 NAJWA SHID'QIA NUR MUFIDHA √ √
21 RAFAEYZA SOFYAN √ √
22 RAISYA QAIREEN FADLI √ √
23 SHAKALYA INARA XAVIER AZKA √ √
24 SYAUQIA ASYIFA HEKA √ √
25 WISNU SANTOSO √ √
11 ZHAFIF ZHAFRAN ZAHIRUL FAQIH GUNAWAN √ √
12 ZIDAN TAUFIQUL HAKIM √ √
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Sisa
Jumlah Obat yang digunakan
26 0 ( 1 hilang )

Alasan Tidak diberikan/ Menolak Kejadian Ikutan

masih menggunakan obat dokter

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETAN diterima
KELAS : 1D Albendazole 400 mg 27
JUMLAH SISWA : 27
PUSKESMAS : CANDIREJO
KABUPATEN: MAGETAN
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ADHYA MECCA ARDIANSYAH 7 P

2 ADHYASTHA SEVEN SA'I 8 P
3 ADZKYA ALETHA HIDAYAT 7 P
4 ALFATH RAYO GIBRANOV RACHMAN 7 P
5 ASTILA TAQIYYA RAHMA 7 P
6 AUFA NAJWAN NAKHLA RAFIE 7 P
7 AZIM ABBAD AGUSTIAN 7 P
8 AZRIL FATHAN SAPUTRO 7 P
9 BELVANIA SHIDQIA SAUFA AN NAILA 7 P
10 DELISA MARETA ZULFI 8 P
11 FARISTHA DANIYA MAHARANI BASUKI 8 P
12 GHOZY IRHAM UBAIDILLAH 7 P
13 HANIF AZIIZUL MUTTAQIIN 8 P
14 LAKEISYA RAFIF KHALFANI 7 P
15 LANGIT ALDRIC RIZMANSYAH 7 P
16 MUH. SA'IF AL JABBAR ARJUNA A. P 7 P
17 MUHAMMAD ABIDZAR ALGHIFARI 7 P
18 MUHAMMAD ALMER ALGHIFARI HASAN 7 P
19 MUHAMMAD FADLI AL GHOFFAARI 7 P
20 MUHAMMAD ZAHID AL FATIH 8 P
21 MUMTAZAH RAIHANA KAMILAH 7 P
22 NADYRA HUMAIRA MAHESTRI 8 P
23 RICO PRINCE EL SHAQIRI 8 P
24 SABHIA NASHEERA 7 P
25 VIVA LUCY ASSYIFA GUNARTO 8 P
11 YANDA ENJELINA SALSABILA 8 P
12 ZAIN HAKIM AYYASI 8 P
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
27 0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETAN diterima
KELAS : 1a Albendazole 400 mg 28
JUMLAH SISWA : 28
PUSKESMAS : CANDIREJO
KABUPATEN: MAGETAN
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ABYAN CELLO ALGHIFARI WIDODO 9 P

2 AISYAH HASNA AVARIELLA ADRISTY 9 P
3 ALISHA SOPHIA AS_SIDQIYYAH 9 P
4 AMARA ASYIFATU DEWI 9 P
5 ANDARA SHIDQIA AFTANI 9 P
6 ARIFAH HUSNA 9 P
7 ATHAYA GALASOZANDRIE WIBISONO 9 P
8 DELLANO AKHTAR RANZHEY 9 P
9 FAISHOL YUSUF EDWIN 9 P
10 FARANNISA NASREEN SYAIDAH 9 P
11 FAUSTA INARA ZAFIRANISA 9 P
12 HELMY MAULIDI FYANANDA 9 P
13 HUZAIFAH TIFFATUL FAUZAN 9 P
14 INNARA DO'AYNI PUTRI 9 P
15 JULSEO BIYAN ALHAKKARA 9 P
16 M. ABDULLAH AZZAM 9 P
17 MUHAMMAD ALFARIZQI KASYAFANI 9 P
18 MUHAMMAD FAEYZA ATHARRAYHAN 9 P
19 MUHAMMAD SEAN ALTAF FATTAN 9 P
20 MUTHI'AH NAILA FARADISA 9 P
21 NADZIRA SHOFI ULINNUHA 9 P
22 OKTENDHIKA SATYA CHANDRACA 9 P
23 ROGHIB ROYYANI 9 P
24 SABRINA ALDAVANIA KHUSUMA 9 P
25 WIBISONO DIRGA PRASETYO 9 P
26 YUMNA FARIHA SAM MANGGALI 9 P
27 DHAFFA ALFIAN WIDYANTO 9 P
28 SALSADINO TRI OKTAVIAN 10 P
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
28 0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/MI : Agus, S.Pd.
KELAS : Kelas 2b Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : 26 Anak
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak

1 Abida Yumna Fariha Perempuan Ya

2 Abyasa Rahid Khairuddin Laki-laki Ya
3 Ahmad Alfatih Laki-laki Ya
4 Aishylla Sienna Ash'ha Perempuan Ya
5 Alfar Dzikky Evander Laki-laki Ya
6 Alfariel Azka Muhammad Zidan Laki-laki Ya
7 Allafta Kenzie Haqqani Marwan Laki-laki Ya
8 Amira Zahida Perempuan Ya
9 Az-zahra Salsabila Rahmawati Perempuan Ya
10 Davilla Hafidzh Putra Matta Laki-laki Ya
11 Dzakwaan Naufal Prasetya Laki-laki Ya
12 Fakhri Ahnaf Al Khairy Laki-laki Ya
13 Fakhri Athallah Nuha Laki-laki Ya
14 Hafidz Immamul Muttaqiin Laki-laki Ya
15 Hana Khairunnisa Perempuan Ya
16 Lutfan Dzakwan Y Laki-laki Ya
17 Lutfi Vanesya Salsabilla Perempuan Ya
18 Mahira Syakira Hasan Perempuan Ya
19 Muhammad Dzaky Setiyawan Laki-laki Ya
20 Muhammad Syafiq Cahyasetya Laki-laki Ya
21 Muhammad Zidan Indarko Laki-laki Ya
22 Nayla Khanza Izzati Musthofa Perempuan Ya
23 Neuliniza Qaireena Alfathin Perempuan Ya
24 Revinza Verly Azzahra Perempuan Ya
25 Wahyu Mahesa Laki-laki Ya
11 Khayla Mainanda Putri Guwin Perempuan Ya
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
26 26 0

emberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Menolak diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/MI : SDIT Al Uswah Magetan
KELAS : 2D Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : 26 anak
PUSKESMAS : Candirejo
KABUPATEN: Magetan
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak

1 AKIFA NAILA MAULIDA P Ya

2 ALESHA NAYARA P Ya
3 ANDRIAN WIJAYA SUPRIYANTO L Ya
4 AZZKA ADIAMARWA FADHOLILLAH PRAKOSO L Ya
5 CALYA OSHE ATHAYA P Ya
6 FILAN GHAISAN PRIMANDYASMORO L Ya
7 FILZAH TAQY HILMIYAH HANIEF P Ya
8 HABIB ZIKRI ABIDZAR RAMADAN L Ya
9 HAFIDZ RAFIE AHMAD RABBANI L Ya
10 HAFSHA ILMI MUMTAZA P Ya
11 KENZIE AZKA AL RAJAB L Ya
12 KHAIRA ANTYA MAHESWARI P Ya
13 KHANSA AQILA PURIYANTO P Ya
14 MUH. QAYS ALHAMRA PRABU ANANTA L Ya
15 MARETTA SABRINA CAHYANI P Ya
16 MUHAMMAD AZAM FADYA RAHMAN L Ya
17 MUHAMMAD HASBI ASH SHIDQI L Ya
18 NATHAN AQEELA L Ya
19 NAURAH FARAH SANDRINA P Ya
20 NISWAN RAFASYA ABIDZAR L Ya
21 QUEENZINO SHAHILA KINANTHI SAPUTRA P Ya
22 SULTAN AL FATIH PRASENDA PUTRA L Ya
23 SYAFITTRAH ANNAS NUR QHUSNA P Ya
24 VAJRA PRADIPTA ADININGRAT L Ya
25 YAZIEED SULAIMAN ANNURI L Ya
11 ZAGA NIRBITA P Ya
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
26 26 0

emberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Menolak diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/MI : Pebriana Wulandari, S.Pt
KELAS : Kelas 3A Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : 25 Anak
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak

1 ADAM SINAR ABDILLAH Laki-laki Ya

2 ADIFA FATIN MAGHFIRAH Perempuan Ya
3 AMARI DIRISA SEMA SHAZANA Perempuan Ya
4 ARDHINTA SEPTA BAGASKARA Laki-laki Ya
5 ARDYANTA ZAIDAN FAYYADH HA'IL Laki-laki Ya
6 ARELLA RIKZA SALSABILLA Perempuan Ya
7 CELENA LOVELY SALSABILLA SISWOYO Perempuan Ya
8 DAFI RADITYA ALFATH Laki-laki Ya
9 DANISH ZAIDAN NURKHALIS Laki-laki Ya
10 DIN JUNDI HANIF Laki-laki Ya
11 DWI ARYA ANANTASENA Laki-laki Ya
12 ERDIAN NURFATHAN WIDODO Laki-laki Ya
13 FADEL KEENAN DEAN ACIPTA Laki-laki Ya
14 FAHMA NADHIARA SETIAWAN Perempuan Ya
15 GINAN FAUZEYA NAWAWI Perempuan Ya
16 HASNA RAMDHANIA MUSTHOFA Perempuan Ya
17 INARA AILANI KHAIRINNISWA Perempuan Ya
18 MUAMMAR AZKA RAMADHANI Laki-laki Ya
19 MUHAMMAD AL FADHIL HASBULLAH Laki-laki Ya
20 MUHAMMAD ATHARIZ ALHISYAM Laki-laki Ya
21 MUHAMMAD RAYHAN ABDUR ROSYD Laki-laki Ya
22 NAUFAL AZZAM MANGGALA Laki-laki Ya
23 NUR ZAKI IBRAHIM AL-FARO Laki-laki Ya
24 R.AHMAD BADI'UZ ZAMAN Laki-laki Ya
25 RAFANDRA AQLA FAYZA ABIDIN Laki-laki Ya
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
0

emberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Menolak diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/MI : SDIT Al Uswah Magetan
KELAS : 3B Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : 24 anak
PUSKESMAS : Candirejo
KABUPATEN: Magetan
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak

1 AHNAF KHOIRUL S L Ya
2 ALTAFUNISA ADRINA ATTAULAH P Ya
3 DIARA ALIYA MISKA R P Ya
4 FABIAN RYUGA ADHYASTHA L Ya
5 FAHRIZA ALTHAFURAHMAN L Ya
6 FARHAN AMMAR RASYID L Ya
7 GEISAN WIBISABDO SHAHIH L Ya
8 GIBRANO ZAHIR AKHSANI L Ya
9 HASNA JAUHAROTUL JANNAH P Ya
10 KENZIO KRISNA AL GHAZALI L Ya
11 KHALISHA AZMI AQILA P Ya
12 M ZIDAN AL AZZAM L Ya
13 MAHIRA ASDA PUTRI P Ya
14 MUHAMMAD AL FATH AR ROYYAN L Ya
15 MUHAMMAD HANIF ADHA AZHALLAH L Tidak
16 MUHAMMAD ZAKY FIRMANSYAH L Ya
17 NIZAR RUSYIDAN ADZ ZAKI L Ya
18 NUR ALISHA HUMAIRA AZMI P Ya
19 PUTRI KHOIRUN NISA P Ya
20 REIKEANU ZAYDAAN A L Ya
21 Rr. SHILALUNNA BHUMI MAHARANIDEFA P Ya
22 SAVI UMAR ALDARO L Ya
23 SYAVIRA PUTRI AGIRA P Ya
24 TSANIA KHALIFA JANNAH P Ya
25
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
24 23 1

emberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Menolak diberikan/
Menolak

Sudah minum obat cacing

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/MI : Lintang Dwi Ugroseno, S.Pd.
KELAS : Kelas 3C Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : 25 Anak
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak

1 ADZKIYA AMARAGATHI Perempuan Ya

2 ALIF RIZQULLAH ALTHAF Laki-laki Ya
3 AMEERA TALITHA SAKINA Perempuan Ya
4 ARGANA RAJENDRIYA KHEIDIRA Laki-laki Ya
5 ARKAN DANADYAKSA Laki-laki Ya
6 BENING DAMAR P Perempuan Ya
7 CELINE AFIKAH R Perempuan Ya
8 DEVANO GAUZAN PUTRA Laki-laki Ya
9 FAUZIYA NAJMI AZZAHRA Perempuan Ya
10 IVANA PUTRI DEWI Perempuan Ya
11 KENZIE MAULANA ARKANANTA Laki-laki Ya
12 M ALKHALIFI GANENDRA NURCAHYO Laki-laki Ya
13 MAULANA FUADZI AR RASYID Laki-laki Ya
14 MUHAMMAD KUSUMA RAJASA SATRIA PUTRA Laki-laki Ya
15 MUHAMMAD SYAHALI PUANNA ARKAN Laki-laki Ya
16 MUHAMMAD ZIKRI AL KHAIRIY Laki-laki Ya
17 NAWAYA NAFA FIKRI Perempuan Ya
18 NAZURA FIRJATULLAH ELANZA Perempuan Ya
19 NUR HANNA HANANIA AZMI Perempuan Ya
20 RAMA PUTRA PRATAMA Laki-laki Ya
21 RANNY FAIDAH AZZAHRA Perempuan Ya
22 SAHLA FAHMIDA AHSAN Perempuan Ya
23 SHAKIRA SALMA ALYA ANWAR Perempuan Ya
24 WIZAM WAFI MELCHOVANO Laki-laki Ya
25 YUSUF ZAIN ANNURI Laki-laki Ya
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
0

emberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Menolak diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/: SDIT Al-Uswah Magetan diterima
KELAS : 3D Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA
: 25
PUSKESMA: Candirejo
KABUPAT : Magetan
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ADELIA RAHMAIDA Perempuan √

2 ARKANITO ZENAS NUGRAHA Laki-laki √
3 AZKAYLA AQILA AHZA Perempuan √
4 DZAKWAN ALVARO ALBY MANAN Laki-laki √
5 FAIZ AZZAM R Laki-laki √
6 FAVIAN AESAR AULAYAIN Laki-laki √
7 FAZILA ALESHA YURINDRA PUTRI Perempuan √
8 FERYNDRA HAIDAR ANDANA Laki-laki √
9 GIBRAN HAIKAL MACHFUR Laki-laki √
10 IVANDER RASYID PUTRA MESSI Laki-laki √
11 KASANDRA LUTFAH H Perempuan √
12 KENZIE NATHA DHABI P Laki-laki √
13 LUTHFIYATUS SYAHIDAH Perempuan √
14 MUHAMMAD IRFAN HABIBBULAH Laki-laki √
15 MUHAMMAD SYARUR RAMADHANLaki-laki √
16 NAJIB RAJUFALAH Laki-laki √
17 NAYCHILLA SANTOSO Perempuan √
18 ROSYIDAH MUJAHIDATUN NISA Perempuan √
19 RUFAIDA AZ ZAHRA Perempuan √
20 SAILENDRA FABIAN SANTOSO Laki-laki √
21 SENANDUNG KIRANA LARASATI Perempuan √
22 SYIFA NISRINA ANDINI Perempuan √
23 VINA RAHAYU EKA SALSABIILA Perempuan √
24 ZAHWAH RIFTIA QURRATU'AINI Perempuan √
25 ASYRAF NUR RUDIN Laki-laki √
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat Jumlah Obat

NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETA yang diterima
KELAS 5A Albendazole 400 mg 29 27 2
JUMLAH SISWA : 29
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 ABYAKTA AZKAYANA SANTANA TRITONO Ya

2 AFIFAH KHAIRUNNISA Ya
3 AFUZA FADIL SAPUTRA Ya
4 AHMAD AZZAM ALFARUQ Ya
5 AISHA AURAPUTRI AURELIE Ya
6 ANDRE HENANUSA SYAHPUTRA Ya
7 ANDROMEDA KINNARD ARFA MDHAIANANDA Ya
8 ARDIONA CHESTA ADRITI Ya
9 ASYIFA AMALIA KURNIAWAN Ya
10 AZHAR SHIDQI IKHSANUL TAQWIM Ya
11 BAGAS MAULANA AFFANDI Ya
12 DAFFA RAHMAT ARDIANSYAH Ya
13 DAFFA RAMDAN PRATAMA Ya
14 ERVIANA ALYA SAFIRA Ya
15 GENDIS AISHA QUITA AL GHANIY Ya
16 HAMZAH FADIL RAYYAN Ya
17 IJLAL WAFI ATHALA Ya
18 KAYLIN SYAFRINA PUTRI SONDI Ya
19 KAYYISA AKILA RASYID Ya
20 KIRANI ANJANI AIRA PUTRI Ya
21 NADIFA ESHAL WIDIANTO Ya
22 NIAFISAH KHOIRUNNISA Ya
23 R. AHMAD WAFIYYUR RAHMAN Ya
24 RIFANDIKA ADWA R. Ya
25 SALSABILA CANDRA PUTRIASIH tidak luar kota
11 SALSABILA QURRATU A. Ya
12 SATRIAJI GUNTUR BERLIAN Ya
13 YUSRON ZIYADATUR R. Ya
14 ZAHARIA RAHAZADE HIJAZY Ya
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
Jumlah Obat
yang Sisa
digunakan

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang
NAMA SD/MI : SDIT AL USWAH MAGETA diterima digunakan
KELAS : 5B Albendazole 400 mg 29 27
JUMLAH SISWA : 29
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat Alasan

Tidak
No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberikan/
Menolak
1 ADIKA NAAFI'RAHADIARINI Ya
2 AHMAD SULTON ROBBANI Ya
3 AHMAD WAFIUDDIN FADLAN Ya
4 ALI DZIKRI RAIS Ya
5 ANDIYA IZZATINA ZIRLY Ya
6 AQILAH NUHA HAFIDZAH Ya
7 BISMA ZENICO DINOFA Ya
8 DIMAS PRADITA PRATAMA Ya
9 GIGIH BAIZAQI IKHSANUL TAQWIM Ya
10 HASNA NAILA BALQIS Ya
11 ILYAS HAFIDZUL AHKAM Tidak sudah minum
12 KHAIRA KHALIFATUL NUR JANAH Ya
13 MUHAMMAD GHAZY KA'AB AL MAHRI Ya
14 MUHAMMAD ABIMANYU NUR FIRMANSYAH Tidak sudah minum
15 MUHAMMAD AKRAM APRIANTORA Ya
16 MUHAMMAD FARIZD NURIZDQI Ya
17 MUHAMMAD QURROTA A'YUNA TSAQIF Ya
18 NAFIA MALFALENA HEKA Ya
19 NAJLA ATHAYA HUWAIDA Ya
20 NAYLA ALFI SYAHRINA Ya
21 NEVADA AUREL CALYSTA Ya
22 RACHMAT WAHYU RIZKYLLOH Ya
23 RAFAYRA KHESA ALRASYID Ya
24 RAHMADHIA SILMI ATHAYA Ya
25 RAIHAN ALFAREZA UTOMO Ya
11 RAMDAN RIZKY PUTRA HARIANTO Ya
12 SHOFI IFFATUZ ZAHIDAH Ya
13 UMAR ILHAMUDDIN Ya
14 WAHYU CAHYA SALSABILA
Ya
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Sisa

Kejadian Ikutan

sudah minum

sudah minum
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah
Obat Obat yang
NAMA SD/MI : ……………………………………… diterima
KELAS : 5C Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA : ..................................
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak

1 AHNAF MAYWAN NUR WAHONO 11 Ya

2 AHMAD YASIN ASH-SHOFWANI 12 Ya
3 AHNAF FAWWAZ SURENDRA ARGYANTO 12 Ya
4 AL KHANSA FAIRUZ KAMILAH 12 Ya
5 AMALIA KHAIRUNNISA 11 Ya
6 AMEERA NISRINA RAMADHANI SAFIRA 12 Ya
7 CLAIRINE FREA PUTRI BEGANDI 12 Ya
8 FARIS FAIZULLOH GUNARTO 12 Ya
9 GILVANA MELANI NAVISA 12 Ya
10 HAVEZA HIYARUNNISA 11 Ya
11 HILYATUL BAITI NURRIYAH 12 Ya
12 KEISHA GRACIELA CORABELLA NADINE 12 Ya
13 MUHAMMAD MIFTAHUL HUDA 12 Ya
14 MOHAMMAD HAYDAR ALFIKRI 12 Ya
15 MUHAMMAD GALANG FALAAH AMRUZAK 12 Ya
16 MUHAMMAD IRSYADUL AKMAL 12 Ya
17 MUHAMMAD WAFI NUR RAHMAN 12 Ya
18 NAFEEZA ADINA PUTRI WIJANARKO 11 Ya
19 NAJWA NAIMATUSANI MUSTHOFA 12 Ya
20 RAFFASYA DAFFA' AL FATIH 12 Ya
21 RENARD KURNIAWAN PUTRA 12 Ya
22 RIZALVA NABIL PRATAMA 11 Ya
23 ROFINO NAF'AN 12 Ya
24 SHEFIRA INAYA PUTRI 12 Ya
25 YASMIN KHALIFA AQMAR 12 Ya
26 ZAHRA KHANSA FALIHAH 11 Ya
27 ZAYDAN KENZIE ARBAINO 12 Ya
28 ZIMAMUL HAQ AD DARU QUTHNI 12 Ya
 Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah
Obat yang Sisa
digunakan
0

Alasan
Tidak
Kejadian Ikutan
diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Sisa
NAMA SD/MI : Siti Maimunah, S.Pd. diterima digunakan
KELAS : Ke Albendazole 400 mg 0
JUMLAH SISWA : 29 Anak
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN : .......................................

Jenis kelamin Pemberian Obat Alasan

Nama Tidak Kejadian
No Perempua
Siswa Laki-laki Ya Tidak Menolak diberikan/ Ikutan
n Menolak
1 ABHYSMA Laki-laki Ya
2 ADIF IK Laki-laki Ya
3 ADZKY NLaki-laki Ya
4 AHMAD LFaki-laki Ya
5 ALIFIANPerempuan Ya
6 ALIYYAH Perempuan Ya
7 ALMIRA Perempuan Ya
8 ATIF ROBLaki-laki Ya
9 FAKHRYLaki-laki Ya
10 FATIMAH Perempuan Ya
11 FAWWAZLaki-laki Ya
12 IRSYAM Laki-laki Ya
13 KENZIE Laki-laki Ya
14 KOMANGPerempuan Ya
15 MUHAMM Laki-laki Ya
16 MAHIRAPerempuan Ya
17 MOHAMMA Laki-laki Ya
18 MUHAMAD Laki-laki Ya
19 MUHAMMA Laki-laki Ya
20 MUHAMM Laki-laki Ya
21 MUHAMM Laki-laki Ya
22 NABIILAPerempuan Ya
23 QONITAH Perempuan Ya
24 RAHMA N Perempuan Ya
25 RAINA HPerempuan Ya
anak sudah di
RASYIQ pondok
26 gontor 5
Magelang
Laki-laki Tidak
27 ROUDATUPerempuan Ya
28 YUMNA PHerempuan Ya
29 ZAKI ABLaki-laki Ya
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

Obat
NAMA SD/SDIT AL USWAH MAGETAN
KELAS 6B Albendazole 400 mg
JUMLAH SISWA 28
PUSKESMACadirejo
KABUPAT Magetan
TAHUN : ....... 2022

Usia Pemberian Obat

No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya

1 ADRIAN DANISWARA ATTALLA PRASETYO ✓ ✓

2 ALISIA AHMAWATI ✓ ✓
3 ALMA THALITA NASYWA ✓ ✓
4 AQSHA AULIA AYDIN ARDAFA ✓ ✓
5 ARIFA NISRINA RAYYA HILMA TSABITHA ✓ ✓
6 AVATHA RAFKA YUDHISTIRA PRASETYO ✓ ✓
7 BAGUS SATRIYA WICAKSANA ✓ ✓
8 FALUNA AURA RACHMA WIBOWO ✓ ✓
9 GALANG SUSILO BIMANTORO ✓ ✓
10 HAFIIZH WILDAN ARDANA PUTRA ✓ ✓
11 HAFSHAH AN NAURAH ✓ ✓
12 HAYU NISRINA NADIVA AL ATHIR ✓ ✓
13 JEFFRY ROZAN LABIB ARRAZAQ ✓ ✓
14 KEYSA SYAHIRA SUKMA SUPRIYADI ✓ ✓
15 LAILI MUTHIA HASNA ✓ ✓
16 LUTFIAH TSANY NADINDRA SETYONO ✓ ✓
17 MOHAMMAD FADLAN PRADYFA FATMAJAYA ✓ ✓
18 MUHAMMAD FAIZ ABDURRAHMAN ✓ ✓
19 MUHAMMAD FARHAN MAZAPRAYOGO ✓ ✓
20 MUHAMMAD RAYA ABIDA RASHEESA ✓ ✓
21 MUHAMMAD WANAPATI DATIES ✓ ✓
22 NADIA HUSNA WIDODO ✓ ✓
23 NAILA AZKA RAMADHANI ✓ ✓
24 NAJWA AINURRAHMA HARDANI ✓ ✓
25 RADITYA MUHAMMAD ASLAM ✓ ✓
11 RENATA ALEA NIRWASITA ✓ ✓
12 SHAHNAZ NUR AVISSA ✓ ✓
13 UBAIDILLAH AHMAD AKHYAR ✓ ✓
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan
Albendazole 400 mg 0

Pemberian Obat Alasan

Tidak
Kejadian Ikutan
Tidak Menolak diberikan/
Menolak
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang
NAMA SD/MI :SDIT AL USWAH MAGETAN diterima digunakan
KELAS :6C Albendazole 400 mg 28 28
JUMLAH SISWA : 28
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN : MAGETAN
TAHUN : 2022

Usia Pemberian Obat Alasan

Tidak
No Nama Siswa
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberikan/
Menolak
1 ALYA NAMIAH NARESWARI v v
2 ANGGIT AZA AL-FARIZI v v
3 ARIFANI RAHARDANTI v v
4 AULIA DEVINA OMANTIN v v
5 CLARESTA SAFA NABILA v v
6 DIOVAN AFKAR ALFATHIN v v
7 DZAKY ALETHA HIDAYAT v v
8 ELVINA RAIHANA NAFISAH v v
9 ELYSIA ATHA FALILA v v
10 FAIZ IRSYAD ABDILLAH v v
11 GHASSANI HASYA NAZIFA v v
12 HAFIZ FIQRON FAUZI v v
13 HANIFAH YUMNA AULIA v v
14 HELMALIA NAADHIRA RASYIIDA v v
15 IFTINAN KHANSA ROSYIDAH v v
16 JAVIER DIVTA ZANZABILLA v v
17 KHEILA CHELSEA AURELITA v v
18 LINTANG AYU PUTRI PRASETIANI v v
19 MUHAMMAD ABYAN AL MAGv v
20 MUHAMMAD BINTANG AGRAv v
21 MUHAMMAD HAYKAL ARIF v v
22 MUHAMMAD SYAFIQ v v
23 NADIF HAFIZAT ROHMAN KU v v
24 NANIA AULIA WINARTO v v
25 RIZAL AGNA FAUZANY v v
26 SYADILLAD MEGAN RADIAF v v
27 TANIA FATIKAH AZMI v v
28 TRISTAN HANDOKO PUTRA v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
SD/MI...............................

(NAMA)
NIP.
 Sisa

Kejadian Ikutan