SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

DALAM KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

OLAHRAGA DI SDN CARIU 02

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

Menyatakan dengan ini bahwa anak saya yang bernama :

Nama : ________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Kelas : ________________________________________

MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI

Anak Saya untuk mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler :

No Ekstrakurikuler Jadwal Latihan dan Waktu Lamanya Biaya Latihan Ceklis Kegiatan
lokasi latihan Latihan
1. BULU TANGKIS Senin Jam 13.30 13.30 S/d 15.30 Rp. 10.000,-
(GOR DESA CARIU)
2. VOLLEY PUTRA Selasa Jam 13.30 13.30 S/d 15.30 Rp. 5000,-
(SDN CARIU 02)
3. FUTSAL Rabu Jam 13.30 13.30 S/d 15.30 Rp. 10.000,-
(GOR DESA CARIU)
4. VOLLEY PUTRI Kamis Jam 13.30 13.30 S/d 15.30 Rp. 5000,-
(SDN CARIU 02)

RINCIAN PEMBIAYAAN PEMBAYARAN LAPANGAN DALAM KEGIATAN EKSTRAKURIKULER :

- BULU TANGKIS : LAPANGAN PER JAM Rp. 80.000,-

- LATIHAN DARI JAM 13.30 S/d 15.30 WIB
- AIR MINUM 2 DUS Rp. 30.0000,-
- VOLLEY PUTRA DAN PUTRI : BIAYA OPERASIONAL DAN BIAYA AIR MINUM 2 DUS RP. 30.000,-
- FUTSAL : BIAYA LAPANGAN PER JAM RP. 100.000,- LAPANGAN BERALASKAN V-SPORT
- RUMPUT RP.70.000,-
- AIR MINUM 2 DUS RP.30.000,-

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler di SDN
CARIU 02, Dan apabila tidak menyetujui boleh mencoret tidak menyetujui. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan
sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Cariu……………………………….2022
Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 10.000

(___________________________________)