FORM KRONOLOGIS PESERTA KEJADIAN

TRAUMA

Nama :
No kartu JKN-KIS :
Status Kepesertaan : Peserta / istri / Suami / Anak
No BPJS Ketenagakerjaan : Ada / Tidak
Hp :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal dan jam kejadian :
Lokasi Kejadian :
Rincian Kronologis :

Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang Saya sampaikan diatas adalah benar dan
Saya bertanggung-jawab penuh secara hukum, dan mengganti seluruh biaya perawatan,
jika dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tersebut tidak benar
(palsu).

Mengetahui, Bengkulu,

Dokter Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(…………………………) (…………………………….…………)