Berangkat dari

(tempat kedudukan) : Lamongan

Pada tanggal : 17 Mei 2022
Ke : Royal Tretes View Hotel Pasuruan
Kepala : Kepala SMA/SMK/SLB…………..
Kab. Lamongan

…………………………………………
NIP. ………………

II. Tiba di : Royal Tretes View Hotel Pasuruan Berangkat dari : Royal Tretes View Hotel Pasuruan
Pada tanggal : 17 Mei 2022 Ke : Lamongan
Pada tanggal : 18 Mei 2022
Kepala : Kepala :

………………………………….. …………………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Lamongan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat kedudukan)
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Nama KS Nama KS
NIP. …………… NIP. ………………

VI. Catatan lain-lain