PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

Jl. KurunganBassi No. Tlp.(0426) 21107 Mamuju 91511

MONITORING DAN EVALUASI REKONSILIASI OBAT

Ruangan :
Bulan/Tahun :
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No. PENILAIAN RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Namaobatterbacajelas
2. Kekuatansediaanobatdiketahui
Frekuensipemakaianobatdiketa
3.
hui
4. Keadaanobatbaik/tidakrusak
5. Obattidakkadaluarsa
DPJP
6. memberikanpengkajianuntuktin
daklanjutpenggunaanobat
DPJP
memberikanketeranganuntukob
7. at yang
mengalamiperubahanaturanpak
ai
Mamuju,………………………….20..
Mengetahui,
KepalaInstalasiFarmasi Supervisi

Hastomo, S.Si., Apt. ……………………………….

NIP : 19840522 201101 1 004 NIP :