KARTU IBU

NO. REGISTRASI :
NO. KOHOR :
NO. KK/KTP/KARTU LAIN :

I. PENGKAJIAN KEHAMILAN
A. IDENTITAS
NAMA IBU/SUAMI : UMUR IBU/SUAMI :
PENDIDIKAN IBU/SUAMI : PEKERJAAN IBU/SUAMI :
AGAMA IBU/SUAMI : SUKU IBU/SUAMI :
GOL. DARAH IBU/SUAMI : DASAWISMA :
ALAMAT :
B. ANAMNESE
1. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 2. RIWAYAT KEHAMILAN

3. RIWAYAT KESEHATAN / 4. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI

PENYAKIT SEKARANG DAN DULU :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. UMUM
TTV: T : ……………….mmHg N : ……………/menit Suhu : …………..oC P : ……………./menit
BB : ……………… kg TB : ……………. Cm LILA : …………. cm
2. KHUSUS
- Kepala, Wajah dan Leher :
- Payudara :
- Abdomen :
L.I. L.II. L.III. L.IV. DJJ
- TANGAN DAN KAKI: Edema : Varices : Refleks Patella :
- GENITALIA AKSTERNAL (Bila Ada Indikasi)
- GENITALIA INTERNAL (Bila Ada Indikasi)
- UKURAN PANGGUL LUAR :
DIST. SPINARUM:………………….Cm DIST.KRISTARUM:……………..Cm BUODELOQUE:……………Cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM: Hb = …………………… Alb = …………………….. Red = ………………………
USG :
DLL :

II. DIAGNOSA / MASALAH

III. TINDAKAN
- PENDIDIKAN KESEHATAN
- PROMOSI KESEHATAN

IV. KUNJUNGAN ULANGAN

NO/ TD UMUR
KELUHAN BB LETAK PEMERIKSAAN TINDAKAN
TGL KEHAMILAN TFU DJJ LAB DIAGNOSA KONSELING PARAF
SEKARANG (kg) JANIN KHUSUS / TERAPI
(mmHg) (Minggu)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

RENCANA PERSALINAN
1. Ingin ditolong oleh siapa :
2. Ingin melahirkan dimana :
 Sarana Kesehatan :
 Siapa yang menjaga keluarga di rumah :
 Siapa yang menemani ibu di sarana :
 Rumah : Bagaimana Persiapan Persalinan :
3. Ingin didampingi oleh siapa :
4. Calon Donor / Golda / Hubungan Kel dengan calon donor :
5. Bila dirujuk, menggunakan apa (Ambulance Desa/ Kendaraan Sewa/ Pribadi) :
6. Kesiapan Dana ditanggung sendiri/ Mertua/ Orang Tua :