FORM DOKUMENTASI KONSELING

Puskesmas : PIJOAN BARU

Alamat : Jl. Puskesmas RT 06 – Tanjung Jabung Barat

Nama Pasien : Tn. Ikhsan Surbakti

Jenis kelamin :L
Tanggal lahir : 01-08-1966 / 56 th
Alamat : KM 3
Tanggal konseling : 05-04-2022
Nama Dokter : dr.
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan cara Pemakaian :
 Allopurinol 100 mg, 1 x 1 (pagi)
 Simvastatin 20 mg, 1 x 1 (malam)
 Amlodipin 5 mg, 1 x 1 (pagi)
 Piroxicam 20 mg, 2 x 1 (pagi dan malam)
 Salep Kulit Synarcus, dioleskan tipis-tipis di kulit 2-3 kali sehari

Riwayat alergi :-

Keluhan : sakit kepala, sakit-sakit juga di

persendian, sama ada gatal-gatal

Pasien pernah datang konseling : Ya/tidak

sebelumnya.

Tindak lanjut

Pasien Apoteker