01. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan yang akan berakhir masa
berlakunya.
02. Surat Izin Praktek yang masih berlaku.
03. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
04. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.
05. Rekapitulasi hasil kegiatan sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja selama berlakunya Surat Keputusan Penunjukan
06. Bukti pendaftaran sebagai anggota Ikatan Dokter Kesehatan Kerja
Indonesia (IDKI) bila ada.