SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

Tempat Lahir :

Umur/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Kebangsaan/

Kewarganegaraan :

Alamat :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Dalam hal ini memilih kedudukan hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini, dengan memberi
Kuasa kepada :

FIDELIS ANGWARMASSE, SH.

Advokat / Pengacara - Konsultan Hukum

Beralamat di Law Firm “FIDEL ANGWARMASSE & PARTNERS”,

Jl. Tebet Barat I No. 19, Jakarta Selatan 12810, Jakarta. Telp. 0821 9974 4546

-------------------- K H U S U S --------------------
Untuk dan atas nama diri kami, mendampingi dan / atau mewakili dalam membela hak - hak kami dan
memperjuangkan kepentingan kami guna memberi Bantuan Hukum selama dalam waktu dan pada
setiap tingkat pemeriksaan hingga selesai menurut tata cara yang telah ditentukan oleh undang-undang
serta bertindak sebagai Penasehat Hukum, mengurus dan menangani Pemeriksaan Perkara Pidana
dalam Tingkat Kasasi pada Mahkamah Agung Republik Indonesia terhadap Putusan Pengadilan Tinggi
Banjarmasin Nomor: 15/Pid.Sus/ 2013/PT.TPK.BJM., tertanggal 5 September 2013 dan Putusan
Pengadilan Negeri Banjarmasin Nomor : 16/Pid.Sus/TIPIKOR/2013/PN.BJM., Diputus pada tanggal 3 Juli
2013.

Untuk itu kepada Penerima Kuasa (Lasthebber), baik sendiri dan atau bersama-sama kami beri hak dan
wewenang :

- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa (Lastgever) mendampingi dan/atau mewakili, menghadap
dan berbicara dihadapan Pejabat Mahkamah Agung Republik Indonesia, PengadilaTinggi Banjarmasin,
Pengadilan Negeri Banjarmasin dan / atau dihadapan pejabat / Instansi Pemerintah lainnya yang
berwenang, perorangan atau semua pihak yang ada hubungannya dengan Perkara Pidana tersebut;

- Untuk itu membuat dan menanda tangani segala surat - surat, menyatakan Kasasi, Memberi dan
meminta keterangan, Membuat dan mengajukan Memori Kasasi, Mengajukan Permohonan
Pemeriksaan Ulang (Reconstructie) saksi - saksi dengan melakukan Pemeriksaan Setempat
(Plaatsonderzoek), membaca berkas perkara / Inzage / Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Pemberi Kuasa
untuk Kepentingan Pembelaan berdasarkan Pasal 72 KUHAP, menerima dan melakukan pembayaran
uang dalam perkara ini, mohon Putusan Hakim dan dijalankan putusannnya ;

- Pada pokoknya Penerima Kuasa ini diberi wewenang penuh untuk mengerjakan segala sesuatu
yang dipandang baik dan perlu guna kepentingan Pemberi Kuasa dalam urusan Perkara tersebut dan
tidak bertentangan dengan Hukum.

K u a s a ini adalah penuh dan sempurna serta diberikan dengan Hak Substitusi baik sebagian maupun
seluruhnya kepada orang lain apabila sedang berhalangan.