Nama : dr Rannie Kusuma Wardhani Jabatan : Penanggungjawab Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika Alamat : Jln Raya Popoh RT 6 RW 1 Desa Besole Kecamatan Besuki Kab Tulungagung
Dengan ini menyatakan bahwa :
Didalam melaksanakan kegiatannya Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika sanggup membina PSM (Peran Serta Masyarakat) setempat dalam pembangunan kesehatan dilingkunganya.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.