PEMERINTAH KOTA SORONG RSUD SELE BE SOLU Tero je Be Solu I Km.12 Klasaman Telp. 321450 & Fax (0951) 322076 SURAT _KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor : 441.6/00379/ SKBN/ | / 2021 Yang bertanda-tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong dengan ini menerangkan bahwa : Nama : MUHAMAD GUNTUR SARWADAN Tempat/ Tgl. Lahir Fak Fak, 15 September 1992 Jenis Kelamin Laki - Laki Alamat Jl. Nuri Dalam, RT/RW : 005/000 Kel. Wagom, Kec. Pariwari, Kab, Fak Fak Pekerjaan Pelajar/ Mahasiswa Atas Permintaan Sendiri Setelah melalui Pemeriksaan Narkoba dengan menggunakan Reagen Merk ABON/ACON, dengan Nomor : DOA2070724/D0A1050002. NO T “JENIS PEMERIKSAAN HASIL TES NRKOBA | NILAI RUJUKAN 07. | AMPHETAMINE ——Negatit —— Negati 02. | MORPHINE Negatif, ~— Negatif "03. THC. (MARIJUANAY GANJA ) - Negatif ~~ Negatif 04. | METHAMPHETAMINE i Negatif Negatif ~ "95, BENZODIAZEPINE al Nogatif Negati? | 06. | COC AINE 2 Negatif Negatif Maka yang bersangkutan dinyatakan tidak menggunakan / memakai obat ~ obat terlarang dan dinyatakan Bebas dari Narkoba. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan dan memenuhi syarat a. Melamar Kerja © Melanjutkan Pendidikan c. Melengkapi Berkas Tes TNi d. Melengkapi Berkas Mengikuti Pelatinan Dasar CPNS Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebener-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Sorong