© uniteo tractors AHEMCE. vet ASTRA NOVEL CORONA VIRUS (2019-nCoV) MEDICAL SCREENING SKRINING MEDIS VIRUS NOVEL CORONA (2019-nCoV) Name Namo Misan ‘Company / Perusahaan Pr. ganérunk. went Z ID Number / NRP nw 457 Work Location / Lokasi Kerja Cakunsy [Benonent orpremen Prayect nstalatien| Mote No/Nomortiondphone | obyER\COSTASE. PT United Tractors Tbk is concerned for the safety of you and your fellow workers. We are following the development of the corona virus outbreak closely, and in the interest of ensuring a safe and healthy work environment we request You to complete this self assessment PT United Tractors Tok sangat memperhatikan keselamatan Ando don rekan kerja Anda. Kami sedang memantau perkembangan wabah virus korona secara cermat dan untuk memestikan lingkungan kerja yang sehat dan oman, kami ‘meminto Anda untuk mengisi formulir pemerikscan mandiri berikut. No | To be completed by all personel (employees, contractors, visitors) | Yes | No iT Have You traveled to Mainland China /iran / Italy /South Kores and other countries and regions affected lhemeeecaesey I lw | Anoka Anda melakukon perjatanan ke Daratan China/ ran/ Itelia/ Korea Selaton dan negara juga daerah Hes ans other counties and region affected countries? Apakah Anda pernoh melakukan kentak dengan areng yang teloh relntuken perjalanoz v ke Daratan China ron/Italio/ Korea Selatan dan negare juge daerah teriangit? -0 mainland China /iran/italy/South Korea Where have you been and what countries have you visited in last 14 days? ~ | Sebutkan nama negara yang Ando pernah kunjungi selame 14 hori terakhie | v i ya have ver and cough in he lst 48 Fours? Note for screening person if relevant, if measured, is the temperature above 37,5 C? V 1 Agokak anda mendertabatuk don demam dol 8 jam teak? | Catatan untuk orang yang diskrining jiko ya, ketika diukur, apakah temoeraturnye di ates 37,50 | i from cough, shortness of breath or breathing dificult Apakoh Ande sedaag mengolami batuk, sesok nofas, atou sult bernafes? \f tee answer to any of the above questions — Jka salah satu jawobon dari pertanyoan © If YES for any of 3,2,3 and YES for 4,5 you have developed symptoms of influenza. You may have had exposure to corona virus outbreak, We are directing you to seek medical attention and remain off the PT United Tractors Tbk site for 14 days follewing resolutions of symptoms Jika YA untuk salah satu dari 1,2,3 dan YA untuk 4,5 Anda mengalami gejala influenza, Ando mungkin telah terpavar oleh wabah virus korona. Kami meminta Anda untuk segera berobat dan tidak memasukl area PT United Tractors Tok selamo 14 hari setelah hilongnye gejala © IF YES for any of 1,2,3 and NO for 4,5 you have not developed symptoms of influenaa. We are directing you to United Tractors site for 14 days following your last possible exposure to corona virus eutreak Jiko YA untuk salah sotu dari 1,2,3 dan YA untuk 4,5 Anda tidok mengalami gejala influenza. Kemi meminta Anda untuk segera berobat dan tidak memasuki area PT United Tractors Tbk selama 14 hari sejak Anda terakhir kali kemunckinan terpopar wabah virus korona remain off the Date / Tans Poze \ NN Ly Name & Signature Nama & Tanda Tangan Officer Petugas {f, on the basis of this medical screening, itis not appropriate for you to enter the PT United Tractors Tbk, pleas: representative for medical reference Jka berdasarkan pemeriksaan Kesehatan ini Anda termasuk yang tidok diperhenankon untuk memasuki wilayoh PT United Tractors Tbi, silakan menghubung! perwakilan Anda untuk ryjukan medis 2 contact your Dipindai dengan CamScanner