FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING BADAN HUKUM

I NSTI TUTI ON ACCOUN T OP ENI NG AP P LI CATI ON FORM

Kode Nasabah Client

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan Code
P lease fill in w ith w ith block letters and m ark √ in the box
CIF Baru /New CIF CIF Lama / Existing CIF No SID Daftar Internet Banking?
No CIF *) SID Number Sign Up for Internet Banking?
CIF Number Ya / Yes
No Rekening di BNI / BNI Account Number *)
Tidak / No
Baru / No Sub Rekening Efek *)
New Securities Account Number *) diisi oleh petugas
Rek. Yang ada *)
Existing Account Filled by the officer

A DATA PEMOHON / APPLICANT DATA

Nama Pemohon / Applicant Nam e : Kota Kode Pos
City : ...............…………………… Zip Code
……………………………………………………………………………………
Propinsi Negara
…………………………………………………………………………………… Province : ….............………………….. Country : ………………………….
Alamat Sesuai SKDP
Address of R egistered Office in Accordance of Letter of Com pany Dom icile
No. Telpon
P hone Num ber :
:
No. Fax
…………………………………………………………………………………….………………… Fax Number :
……….....……………………………………………………… NPWP
RT / RW / Tax ID N um ber
No :
Kelurahan Kecamatan
Village : ……………………….. Sub-District : ............……………….
Bentuk Perusahaan / Com pany Form :
PT / Limited Liabilities Company CV (FA) / CV (Firm) Koperasi / Cooperation
BUMN / BUMD / State-Owned Enterprises Yayasan / Foundation Instansi Pemerintah / Government
Agency
Kemitraan / Partnership Lainnya / Others: ……………………………………………......................................................
Bidang Usaha / Com pany Line of Business : ………………………………………………………………………………………………………………………
Akte Pendirian No. / Deed of Establishment Number : Akte Perubahan No. / Amendment of Deed of Establishment Number
…………………………………………………………………………………….. …………………………………….………………………………………………
Tanggal Perubahan
Tempat & Tanggal Pendirian / Place & Date of Establishment : tgl bln thn
Date of Amendment :
….…………………………………..................................................................
No SIUP / Business Licence Number :
tgl bln thn ……………………………………………………………………………………
Tanggal / Date :
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM dan Pengumuman dalam Berita Negara tgl bln thn
Legalization of Ministry of Law and Human Rights and Announcement in the State
Gazette : No. TDP / Company Registration Number:
……………………………………………………………………………………..................... ……………………………………………………………………………………
.................................................................................................. Tanggal / Date :
tgl bln thn

Lainnya / Others: (Jika ada, lampirkan foto copy / please attached a copy if available)
Nama Perwakilan(-perwakilan) yang berwenang dari perusahaan *) / N ame of authorized representative (s) from the com pany *)

Nama Tanda Pengenal / Identity : KTP / ID Card Paspor / Passpor

Name : ………………………………………………................
Nomor Identitas / Identity Number :
Jabatan
Designation : ………………………………………………................
Tempat Diterbitkan / Place of Issuance: ……………………………………
Tanggal Pengangkatan
tgl bln thn
Date of Appointment : Berlaku s.d / Expiry Date : Seumur Hidup / No Expiry Date

tgl bln thn

Nama Tanda Pengenal / Identity : KTP / ID Card Paspor / Passpor

Name : ………………………………………………................
Nomor Identitas / Identity Number :
Jabatan
Designation : ………………………………………………................
Tempat Diterbitkan / Place of Issuance: ……………………………………
Tanggal Pengangkatan
tgl bln thn
Date of Appointment : Berlaku s.d / Expiry Date : Seumur Hidup / No Expiry Date

tgl bln thn

Tandatangan / Signature
2017 1/3
 Group Usaha / Business Group :

Nama Perusahaan / Hubungan Usaha / Jenis Usaha / Alamat /

Com pany N ame Business Relation Type of Business Address
1.

2.

3.

Total Penjualan Per Tahun / Annual Sales Turn Over

< Rp. 300.000.000 Rp. 50.000.000.000 - < Rp. 300.000.000.000
Rp. 300.000.000 - < Rp 2.500.000.000 Rp. 300.000.000.000 - < Rp 600.000.000.000
Rp. 2.500.000.000 - < Rp 50.000.000.000 ≥ Rp. 600.000.000.000

Sumber Dana / Source of Fund

Pendapatan Usaha Modal Kerja Investasi Lain-Lain

Business Profit Working Capital Investments Others : ………………………………………………...

Pendapatan Bunga Dana Pensiun Tabungan / Deposito

Interest Income Pension Fund Savings / Deposit

B. ALAMAT KORESPONDENSI DAN KONFIRMASI / CORRESPONDENCE AND CONFIRMATION ADDRESS

Korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke
Please send all correspondence related to the Account to :
Alamat Kantor Others, jelaskan
Office Address Lainnya, please specify
Email : ……….......………………….…………………………………………………
Email : ...............................…………………………………………

PERNYATAAN DAN KUASA / STATEMENT AND AUTHORIZATION

Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor selanjutnya, diatur Contract conditions and implementation procedures regarding Investor Account will be
dalam Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening yang menjadi arranged in the Investor Account Opening Terms and Conditions that will be the
lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor dan mengikat attachment of the Investor Account Opening Application Form and it will bind the
Pemohon. Applicant.

Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini, maka By signing this Investor Account Opening Application Form, then the applicant states
Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai berikut : and authorizes the following:

1. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa : 1. The applicant hereby declares that:

a. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir Aplikasi
Pembukaan Rekening Investor adalah benar, lengkap, dan sah, dan Bank
diberi hak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran,
kelengkapan, dan keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir
Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini.
b. Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai perihal
karakteristik produk Rekening Investor yang akan dimanfaatkan oleh
Pemohon, dan Pemohon mengerti serta memahami segala konsekuensi
pemanfaatan produk Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan
biaya-biaya (bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor.
c. Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi
Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening Investor
sebagaimana terlampir dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening
Investor dan dengan ini Pemohon menyatakan tunduk dan terikat dengan
ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas
Rekening Investor yang berlaku di Bank.
2. Applicant hereby authorizes the parties below to perform the following actions:
2. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak-pihak di bawah ini untuk
melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
a. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan atau
penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :
1) Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah
(Knowing Your Customer);
2) Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar atau
diragukan kebenarannya;
3) Pemohon menyalahgunakan rekening.
a. All data and information set forth in the Investor Account Opening Application
Form is true, complete, and valid, and the Bank was granted the right to
inspect and verify the correctness, completeness, and validity of any data and
information in this Investor Account Opening Application Form.
b. Applicant has been provided sufficient and adequate information concerning
product characteristics of the Investor Account that will be utilized by the
Applicant, and the applicant understands the consequences of Investor
Account product utilization, including benefits, risks, and costs (if any)
attached to the Investor Account product.
c. Applicant has received, read, understood and agreed to the contents of the
General Terms and Conditions as attached in this Investor Account Opening
Application Form, therefore the Applicant states to subject to and bound by
such provisions, and other provisions related to Investor Account products /
facilities applicable within the Bank and all forms of amendment which will be
notified by means determined by Bank.
a. Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in the opinion of the
Bank:
1) The applicant does not comply with the Know Your Customer provision;
2) The data given to the Bank by the applicant is incorrect or doubtful;
3) The applicant misuses the account.

Tandatangan / Signature
2017 2/3
 b. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memenuhi permintaan dari PT
MNC Sekuritas untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1) Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi rekening yang
terdapat pada Rekening Investor sehubungan dengan kegiatan
penyelesaian transaksi efek Pemohon pada PT MNC Sekuritas
melalui sarana perbankan yang disediakan Bank.
2) Melakukan segala tindakan-tindakan berkenaan dengan
pengoperasian Rekening Investor, termasuk memberikan instruksi
pemindahbukuan atau pendebitan seluruh dana atau sejumlah dana
tertentu yang terdapat dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian
pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek Pemohon.
b. Authorize the Bank to fulfill request from PT MNC Sekuritas to perform
following actions:
1) Obtain information about account balances and transfer contained in
the Investor Account in connection with the Applicant’s securities
settlement activity in PT MNC Sekuritas through banking facilities
provided by the Bank.
2) Perform all actions with respect to the operation of the Investor
Account, including sending debit or transfer instruction of the entire
fund or a specific funds contained in the Investor Account, for the
purpose of payment settlement in order to settle the Applicant’s
securities transaction.

c. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses kepada PT.
Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui sarana elektronik perihal
informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada
Rekening Investor, sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi
efek Investor melalui KSEI.
d. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan penutupan rekening
apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo nihil selama enam (6)
bulan berturut-turut serta berdasarkan data yang ada di PT MNC
Sekuritas bahwa Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di
PT MNC Sekuritas
3. Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang
terdapat pada Rekening Investor sebagaimana dimaksud angka 2 huruf b, c
dan d di atas bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang
Perbankan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan perubahan-
perubahannya.
4. Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban,
tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk
Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul
di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini
c. Authorize the Bank to provide access to the Indonesian Central Securities
Depository (KSEI) through electronic means, regarding information on
account balances and mutation found in the Account Investor, in connection
with Investor’s securities transaction settlement activities through KSEI.
d. Authorize the Bank to close the account if the Investor Account is not active
and nil balance for six (6) consecutive months, and also based on existing
data in PT MNC Sekuritas that the Applicant / Customer does not conduct
transactions in securities PT MNC Sekuritas.
3. Providing access and information regarding account balances and transfer
found in the Investor Account referred to item 2 letter b and c above, is not a
violation to the Bank Secrecy Provisions as stipulated by Act No. 7 Tahun
1992 regarding Banking, which was amended by Act No. 10 of 1998, following
all implementing regulations.
4. Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability, claims,
lawsuits and claims of any kind and from any party, including the Applicant
him/herself, and from all losses and risks that may arise later in connection
with the implementation of measures referred to this Applicant’s statement and
authorization.

…………………., ……………………..…….. 20….

Pemohon / Applicant

Materai / Stamp
Rp. 6000

……………………………………………….
Nama jelas, tanda tangan, dan materai
Name, Signature, and Stamp

VALIDASI PETUGAS *)

Petugas PT MNC Sekuritas Petugas BNI

TTD TTD

_______________________ Tgl:…………………………….. _______________________ Tgl:……………………………..

Nama : Nama :
NPP : NPP :
Telp / HP : Jabatan :
Email : Unit :
Persetujuan Supervisor PT MNC Sekuritas Persetujuan Supervisor BNI **)
TTD TTD

________________________ ______________________
Nama : Nama :
Jabatan : Tgl:…………………………….. Jabatan : Tgl:……………………………..

*) Diisi oleh petugas / Filled by the officer

**) Dibubuhi Stempel Cabang / Stamped by Branch seal

2017 3/3